锁骨肩峰端 LCP接骨板在锁骨近端粉碎性移位骨折中的应用

刘勇 蔡林

锁骨近端骨折是指锁骨近1/3侧骨骼所发生骨折，伴或不伴胸锁关节脱位，发病率极低[1]。对有明显移位、合并胸锁关节脱位者需手术治疗，往往复位容易，但因解剖部位比较特殊，缺乏特定内固定材料，对于稳妥固定难度较大。以往手术多采用克氏针、钢丝或二者联合固定，但疗效不是很理想，少数甚至给患者带来较大伤害。近来临床应用桡骨远端 T型锁定加压钢板（Locking Compression Plate,LCP）固定报道较多，但笔者术中体会该型钢板贴合不是很理想，且近端可用固定螺钉数较少，部分很难达到坚强固定效果。本院2010年3月～2012年9月收治的7例锁骨近端粉碎性移位骨折患者，给予切开复位锁骨肩峰端锁定加压接骨板反方向放置内固定手术治疗，临床效果显著。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共有7例，其中男4例，女3例；年龄23～61岁，平均42.0岁；受伤部位：右侧骨折5例，左侧骨折2例；受伤原因：暴力击打伤为2例，高处坠落伤为1例，交通事故意外伤为3例，其他伤为1例；本组均行X线片、CT检查明确诊断（见图1A、B）。7例患者均为锁骨近端粉碎性移位骨折，伴有胸锁关节脱位2例。

1.2 手术方法

选择全麻或颈丛麻醉。患者取仰卧位，肩部垫高。麻醉显效之后取锁骨近端近胸锁关节弧形切口，长约6～8cm。依次切开皮肤、皮下组织、浅筋膜及颈部部分肌肉，上肢内收以松弛三角肌与胸肌对锁骨的牵拉以利复位。充分暴露锁骨近端骨折部位与胸锁关节囊，要注意关节囊的完整性（本组患者中有2例伴有胸锁关节脱位）。清理骨折端血凝块及软组织，取出游离碎骨片，点状复位钳牵引骨折远近端，将取出游离骨片放回，尽量达到解剖复位，骨圆针或钢丝临时固定。取一枚远端6孔锁骨肩峰端LCP接骨板（常州华森医疗器械有限公司）反向放置于锁骨近端前上方，根据贴合程度钢板可稍加塑型（见图1C），近端根据骨质多少一般则可打入4～6枚锁定螺钉，在远端则打入3～4枚锁定螺钉。拆除临时固定骨圆针或钢丝，必要时保留钢丝及钢板外加用皮质骨螺钉起辅助固定。直视下活动患侧肩关节，见骨折端无移位，内固定无松动。尽量修复肋锁韧带。对于2例胸锁关节脱位患者，复位后加固修复关节囊韧带、胸锁韧带、肋锁韧带及周围软组织。C臂透视证实骨折对位对线及内固定位置良好。以稀释活力碘盐水及生理盐水冲洗伤口，彻底止血，放置负压引流管另开口引出，逐层关闭手术切口，以活力碘纱布及无菌纱布覆盖伤口。术毕。

1.3 术后处理

术后常规抗生素48小时预防感染。前臂吊带悬吊保护患侧上肢4周，术后在医生指导下逐步开始患侧上肢及肩关节功能锻炼，3月内避免患侧肩关节剧烈活动。定期复查X片及肩关节功能。

1.4 治疗效果评价标准

根据Rockwood肩关节活动功能评分[2]对患者的手术疗效进行评价，分为优、良、可、差。优：得分13～15分；良：10～12分；可：7～9分；差：＜ 7分。

2 结果

2.1 治疗效果

术后X线片示骨折复位及内固定位置理想（见图1D），均恢复解剖结构，外观及功能良好。根据治疗效果评价标准，7例患者当中优为5例，良为2例。优良率为100%。

2.2 术后并发症

本组7例患者全部得到6～15个月的随访，随访发现患者的骨折部位愈合较佳，没有皮肤坏死感染、螺钉脱出、钢板断裂、骨折畸形愈合或延迟愈合等相关并发症出现。

3 讨论

锁骨内l/3骨折少见，一般移位不大，只需吊带保护，早期肩关节功能锻炼即可[3]。但对有明显移位、合并胸锁关节脱位、有神经血管损伤者应实施手术治疗，但因该部位与众多重要器官相邻，且骨折近端所留骨质较少，并缺乏特定内固定材料，使得固定难度较大，术后稳定性得不到保障。以往采用克氏针、钢丝或二者联合固定治疗锁骨近端骨折[4、5]取得一定效果，但术后并发症发生率相对较高[6]。近来临床报道应用桡骨远端 T型锁定加压钢板固定锁骨近端骨折取得较好效果[7]，但笔者术中体会该型钢板贴合不是很理想，多需较大程度塑型，且近端可用固定螺钉数较少，部分很难达到牢固固定效果。而本组7例患者均采用锁骨肩峰端LCP接骨板反向放置内固定，固定牢固可靠，骨折均达Ⅰ期愈合，肩关节、胸锁关节功能良好，无局部疼痛不适。笔者认为，采用锁骨肩峰端LCP接骨板反向放置内固定手术治疗锁骨近端粉碎性移位骨折有如下优点：①锁骨肩峰端LCP接骨板近端有6个锁定孔，螺钉位置分布理想，其锁定孔方向设计符合该处骨关节解剖特点，6个锁定钉基本能全部打钉，对于内侧骨质较少者，至少能打近端4个螺钉，且均为加压锁定，抓持力强，能起到坚强内固定作用，一般无需再加用外固定。螺钉方向设计不会进入胸锁关节，有利于早期进行功能锻炼，避免关节僵硬及创伤性关节炎的发生。②肩峰端LCP接骨板反向放置于锁骨上方，钢板整体符合锁骨近端的解剖学特点，部分稍加塑型即可与锁骨近端贴合紧密，此钢板有不同型号，对于不同粗细锁骨基本可用，而锁骨较细患者，T板往往不能应用。③选择合适内固定材料，使得手术操作相对简单，可大大缩短手术时间，减少患者痛苦及住院费用。④对骨折周围血供破坏少，符合骨折治疗BO原则，术后骨折均愈合良好。⑤钢板不需跨关节固定，既保留了胸锁关节功能，可早期行相关练习，避免该关节的退变，又避免胸骨上打钉相关重要并发症的发生。

锁骨肩峰端LCP接骨板反向放置内固定治疗锁骨近端粉碎性移位骨折，手术操作简单，效果肯定。但由于该处解剖位置特殊，牢固稳定固定难度较大，为尽量减少并发症发生及获得良好的治疗效果，手术当中还应特别注意以下几点：①术中胸锁关节周围软组织不能过多剥离，以免影响关节稳定性。②胸锁关节为微动关节，具有一定活动范围，避免螺钉过长打入关节内，导致关节活动受限及疼痛。③该处锁骨下均为重要组织器官，螺钉钻孔应稳定并把握好深度，必要时使用限深钻头，避免造成血气胸及重要组织器官损伤。术中及术后应密切观察，如发生相关情况应及时采取补救措施。④锁骨肩峰端LCP接骨板应用于锁骨近端一般比较贴合，但因个体解剖差异需适当塑型。对于长斜型骨折，可考虑钢板外拧入l枚贯穿骨折线的皮质骨螺钉，或加用钢丝固定。⑤对于合并胸锁关节脱位和半脱位者，应恢复关节对应关系并加固修复关节囊韧带、胸锁韧带、肋锁韧带及周围软组织，术后可加用合适的外固定手段。⑥根据具体情况，部分粉碎性骨折或骨缺损，需植骨。

总之，锁骨肩峰端LCP接骨板反向放置与锁骨近端贴服良好，对骨折固定牢靠，有利于患者早期进行功能锻炼，患者的术后并发症较少，临床疗效显著。且手术操作简单，缩短了手术时间，值得临床推广应用。但本组病例数相对较少，远期疗效还需进一步观察。

[1]董军峰，李新志，郑之和，等.T型钢板固定手术治疗锁骨近端骨折[J].浙江创伤外科，2011，16（2）：178.

[2]Rockwood CA,Green DP,Bucholz RW,et a1.Fractures in Adults.4th ed.Philade.phia&New York:Lippincott Racten,1996:1.

[3]王亦璁，等.骨与关节损伤[M].第4版.北京，人民卫生出版社，2009：774.

[4]赵文苗.锁骨骨折髓内固定的改进[J].骨与关节损伤杂志，2003，18：767.

[5]党洪胜，邢登凯，王平年，等.不稳定性胸锁关节脱位的临床治疗体会[J].中国矫形外科杂志，2006，14（8）：629-630.

[6]黎文，吴梅祥，白波.锁骨骨折克氏针内固定术后骨不连原因分析[J].广东医学，2005，26（8）：l109-1110.

[7]齐新文，王兆杰，俞华威，等.桡骨远端锁定钛板内固定治疗锁骨近端粉碎性移位骨折(附13例报告)[J].山东医药，2011，51（10）：l0-11.