多裂肌间隙入路微创经椎间孔腰椎椎体间融合术治疗腰椎退变性疾病

俞新胜 肖波 杨淮河 汪普 李勇宏 张军 林立波

后路腰椎椎体间融合术作为腰椎疾病的常用治疗方法，由于具有植骨面积大、融合率高、稳定脊柱前中柱的生物力学优势而具有良好的治疗效果，常见的术式有后路腰椎椎体间融合术（posterior lumbar interbody fusion,PLIF）、经椎间孔椎体间融合术（transforaminallumbarinterbody fusion,TLIF）等。但传统术式对椎旁肌的广泛剥离和牵拉可导致椎旁肌的去神经化和萎缩，导致持续性后腰痛，这促使了微创经椎间孔腰椎椎体间融合术（minimally invasive transforaminallumbarinterbody fusion,MIS-TLIF）的产生。2003年Foley[1,2]首先报道了微创经椎间孔入路腰椎间融合（MIS-TLIF）技术，具有术中出血少、下地时间短、住院时间短等优势，并获得良好的临床效果。如何在保证临床效果的前提下，尽量减少软组织的损伤，已成为骨科医生关注的焦点。我科根据实际情况，将传统后正中入路改良为双侧小切口多裂肌间隙入路行MIS-TLIF术，于2009年2月～2012年2月期间治疗腰椎退行性疾病32例。现对该32例病例进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年2月～2012年2月，共有连续32例腰椎退变性疾病患者在我院经双侧小切口多裂肌间隙入路入路行 MISTLIF术，其中男性15例，女性17例；年龄21～68岁，平均（42.8±12.2）岁；手术节段：L4∕514 例，L5∕S118 例；腰椎间盘突出症伴侧隐窝狭窄15例，极外侧型腰椎间盘突出4例，腰椎管狭窄症伴不稳6例，退行性腰椎滑脱症I度7例。纳入标准为：①退行性下腰椎疾病，临床症状与影像资料相符，经正规保守治疗6个月以上无效需行减压融合者；②病变范围为1个节段。排除标准：①脊柱创伤、畸形、肿瘤、感染疾病；②严重内科疾病，术前美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists,ASA）评分Ⅲ级以上者；③严重骨质疏松。手术均由同一医生完成。

1.2 手术方法

患者全身麻醉俯卧位，注意保持腹部悬空和受压部位衬垫。后正中线两侧旁开约3cm处各插入2枚长针头，C型臂透视辅助下使长针位于手术间隙上下椎弓根处，以两侧长针头连线为中心分别做一4～5cm纵向切口。依次切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜，钝性分离多裂肌肌束间隙直至椎板，采用自制微型椎板拉钩将周围的肌肉组织牵开，注意动作轻柔勿使用暴力，显露椎板及间隙上下小关节，不显露横突。以下关节的最低点及人字嵴的顶点确定进钉点，C型臂透视如位置良好，分别置入4枚椎弓根螺钉。根据临床症状行单侧或双侧减压。采用骨刀切除上位椎体下关节突，然后在直视下用咬骨钳咬除下位椎体上关节突的反褶部，将局部切除的自体骨咬成2mm×2mm碎骨颗粒备用。细心咬除黄韧带，椎管静脉丛止血，显露内侧的硬膜囊及椎间隙，切除椎间盘，轻柔的牵开神经根，同法处理对侧，检查双侧神经根减压彻底。清理软骨终板，试模后选择合适大小的解剖型椎间融合器（PEEK/碳纤维）填充自体骨颗粒，再把剩余的自体骨植入椎间隙，然后将椎间融合器植入椎间隙。最后连接钛棒并适当加压固定，C型臂机透视确定内固定位置良好。术后常规放置引流。

1.3 术后处理

术后常规应用抗生素，术后1～2天拔出引流管，术后3～5天在腰围保护下下地行走，常规佩戴腰围3个月，半年内禁止腰部体力活动。

1.4 观察指标

常规记录患者各项围手术期指标，分别为手术时间、术中出血量、术后引流量、术后下地时间、住院时间及并发症。术后3天、3月、6月、1年定期复查腰椎正侧位X线片，术后1年加做CT平扫+三维重建，采用SUK融合标准[3]评估椎间融合情况。术后疗效评价：分别在术前、术后5天、术后3月、术后1年采用视觉模拟评分（VAS）进行腰痛、腿痛情况评分，分别在术前、术后3月、术后1年采用Oswestry功能障碍指数（ODI）进行评分。

1.5 统计学方法

对本文的数据采用SPSS13.0统计软件进行统计分析，采用（）表示计量资料，应用t检验进行组间数据的比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期结果

所有患者平均随访14.5月，临床症状均缓解（图1）。平均手术时间（156.3±36.4）分钟，平均术中出血量（186.2±82.5）ml，平均术后引流量（101.8±43.6）ml，平均术后下地时间（4.2±1.4）天，平均住院天数（9.3±2.2）天。

典型病例：图 1 患者，男，65 岁，腰椎管狭窄症伴不稳（L4∕5）。

2.2 融合情况评价

术后1年根据SUK融合标准评估椎间融合情况，融合14例（43.8%），可能融合18例（56.2%），无非融合病例。

2.3 临床疗效评价结果

所有患者术后临床症状均明显缓解，术后与术前的腰痛、腿痛VAS评分及ODI评分差异均存在统计学意义，均P＜0.05（表 1）。

2.4 并发症

共出现3例并发症。2例暂时性神经根损伤，术后出现下肢疼痛、麻木、肌力减弱，考虑为术中神经根牵拉损伤，经术后甘露醇脱水、甲强龙抗炎、甲钴胺营养神经对症治疗，2周后完全恢复。1例硬膜囊撕裂，术中给予修复，术后无脑脊液漏发生。

3 讨论

3.1 多裂肌间隙入路的解剖学基础

多裂肌起于上位椎体的棘突、椎板，斜行止于下位椎体的横突、关节突。多裂肌具有短而有力的肌纤维，能够在短距离内产生巨大肌力，因而对稳定脊柱有非常重要的作用，是椎旁肌中最重要的肌群之一[4]。尸体解剖研究发现，多裂肌的支配神经是腰神经后支的内侧支，为唯一性支配，且多裂肌每个肌束的支配神经由内侧支的单一分支支配，并无多重支配，使其特别易受损伤的影响[5]。然而多裂肌与邻近肌肉之间存有间隙，肌束间本身也有诸个分裂面（可分为5条肌束），这些间隙即可成为天然的手术入路，通过这些间隙和分裂面钝性分离肌束，可减少对多裂肌的损伤。多裂肌与最长肌间隙即Wiltse入路，是常规TLIF术的手术入路，管道牵开器需内倾约45°角进入小关节区域，减压主要通过椎间孔进行操作，需切除上位椎体的整个下关节突，再切除下位椎体上关节突的上半部及反褶部，以达到椎间孔后壁完全开放，使后续处理椎间盘和椎间融合的操作能够在内倾45°角的方向上进行。而多裂肌间隙入路常用于改良的TLIF术的手术入路，工作通道内移，管道牵开器倾斜角度明显减小，增大了减压范围[6]。笔者术前根据腰椎MRI横断面的软组织影像确定顺多裂肌间隙入路到皮肤的投射点与中线的距离来规划手术切口与中线的距离。

3.2 改良TLIF术及其优点

近年来，随着微创脊柱外科技术的飞速发展和传统的TLIF技术不断提高，应用微创的理念和方法进行TLIF术取得了良好的效果。传统TILF在仅切除关节突关节而不打开椎管后壁的情况下从椎间孔进行减压、椎体间植骨融合等操作，不适用于需要行中央管减压和对侧神经通道减压的患者。李建江等[7]将根据病情需要，灵活选择减压范围，对TLIF术进行改良，工作通道内移，在充分减压的基础上，尽可能多地保留后柱正常结构，扩大了传统TLIF手术的适用范围，但其仍采用后正中入路，椎旁软组织损伤较大。笔者通过旁正中小切口、多裂肌入路进行改良TLIF术，贯彻TLIF技术的设计思想和微创理念，保留上关节突的外侧部仅切除其反褶部，根据减压需要行半椎板切除。通过半椎板切除技术经单侧入路可完成彻底的减压[8]，通过调整椎板拉钩的方向观测到棘突底面和对侧椎板以完成对中央管和对侧隐窝的减压，硬脊膜可轻推向下，切除黄韧带和对侧关节突完成双侧减压，也可根据情况进行双侧减压。本组研究病例经随访均获得满意的临床效果，并减少了术中出血量、下地时间及住院时间。我们对传统TLIF术的入路及减压范围进行改良，其优点在于：工作通道内移，扩大了减压范围，可单侧完成双侧减压，扩大了手术适应证；避免对椎旁肌特别是多裂肌的剥离和过度撑开，降低了肌纤维的异常载荷，减少了术后疤痕形成和肌肉萎缩，减少了术后腰痛的发生，符合微创脊柱外科的理念。

3.3 MIS-TLIF的学习曲线

MIS-TLIF是脊柱外科中一项较新的专项技术，有长而陡峭的学习曲线，这是由于它的手术视野受限和需要特殊外科器械造成的[9]，广泛采用微创技术的障碍还包括缺乏足够的培训机会。Webb等[10]研究显示，大多数脊柱外科医师认为微创脊柱手术成效显著并希望能做更多该类手术。然而，由于手术技术的困难和缺乏足够的培训机会，大多数医师并未从事微创脊柱外科。Nowitzke[11]评估了管状减压的学习曲线并注意到，在其系列研究中，前7例病例中有3例得以完成，而随后的28例均未完成转而行开放式手术。Peng等[12]报道微创经椎间孔腰椎体间融合与开放式经椎间孔腰椎体间融合相比，手术时间更久。笔者认为，改善MIS-TLIF的学习曲线需要学理解手术操作的要点、熟悉微创解剖、应用合适的器械包括光源系统和改善培训技巧。此外，直接从传统TLIF跨越至通道下MIS-TLIF技术跨度大，如先熟练掌握多裂肌间隙入路TLIF术，有助于降低通道下MIS-TLIF术的学习难度。多裂肌间隙入路TLIF，虽然手术切口较通道下MIS-TLIF术长，但直视下操作更符合传统切开手术的习惯，根据手术的难度可适量扩大手术通路。而切口大并不等于损伤大，我们在通过旁正中小切口、多裂肌间隙入路行TLIF术时，遵循两个微创脊柱手术的原则[4]：减少对后方两组椎旁肌群的创伤；限制骨质切除的总量以使术后脊柱不稳程度降至最低。

3.4 手术体会

⑴用自制细椎板拉钩牵拉软组织时，注意动作轻柔，间隔30分钟放松2分钟，如果显露困难时宁扩大切口、勿暴力牵拉；⑵用骨刀凿除下关节突后，可显露其下方的上关节突，由于上关节突的阻挡、保护，这种操作是非常安全的。通过去除上位椎体的下关节突和下位椎体的上关节突，就可以得到由上位神经根下缘、硬脊膜囊外缘组成矩形安全区域。在此区域内进行椎间盘摘除、植骨床准备及融合器的置入等操作一般不需要对神经根和硬膜囊进行牵拉，大大减少了由于神经根和硬膜囊牵拉导致的并发症；⑶在后外侧纤维环浅面有丰富的静脉丛，特别是受压时静脉丛迂曲、怒张，在切除上下关节突后、切开纤维环之前，应使用双极电凝仔细处理该区域的静脉血管丛，可大大减少术中出血并为手术提供良好的视野条件，注意勿使用椎板咬骨钳对处理后静脉丛进行撕咬；⑷良好的光源系统是创造清晰视野、顺利完成手术的一个重要条件。

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