出血性椎动脉夹层动脉瘤的血管内治疗

王朝华，谢晓东，程美雄，张昌伟，范 锋，张紫寅，游 潮，贺 民，孙 鸿，毛伯镛，刘 翼，李 浩

(四川大学华西医院神经外科，四川成都 610041)

椎动脉夹层动脉瘤发病率较低，约为1.5/10万，好发年龄为40岁以上，男性略多于女性［1］。临床表现多样，包括自发性蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)、椎基底动脉系统缺血、占位效应以及头痛等。其中以SAH最为严重，约占整个非创伤性蛛网膜下腔出血的3% ～7%［2］。出血性椎动脉夹层动脉瘤(ruptured vertebral dissecting aneurysms，RVDAs)是指经CT或腰椎穿刺证实为SAH的夹层动脉瘤，外科手术治疗难度大、风险高［3］。血管内介入治疗因其微创、有效、安全及术后并发症少的优点，正越来越多地运用到RVDAs的治疗上来，但目前围绕如何保护血管的通畅性和消除再出血的危险方面，血管内介入治疗在手术时机的判断、介入材料的选用以及对不同位置的椎动脉夹层动脉瘤的手术方法选择上仍有不同观点，存在争议［4］。

我院自2006年3月至2010年3月对40例RVDAs行血管内治疗，取得较好疗效，报告如下。

1 材料和方法

1.1 临床资料

2006年3月至2010年3月，我院对40例RVDAs患者行血管内治疗。其中男性34例，女性6例，年龄28～76岁，平均年龄47岁。既往有高血压病史14例，糖尿病史4例，冠心病史3例。所有患者均表现为突发性SAH，均经CT或腰穿证实。临床表现均有头痛，颈部头痛21例，眩晕、行走不稳9例，视力下降、视物模糊2例，偏侧肢体瘫痪2例，偏身感觉减退2例，后枕部头痛、吞咽困难、言语不清及声音嘶哑4例。Hunt-Hess分级:I级9例，Ⅱ级26例，Ⅲ级5例。

40例患者均行全脑血管DSA检查。DSA显示“珠线征”31例，不规则瘤样扩张3例，“双腔征”6例。动脉瘤部位:左侧椎动脉21个，右侧椎动脉19个。动脉瘤与小脑后下动脉(posterior inferior cerebellar artery，PICA)的关系:PICA 远侧14个，PICA近侧9个，累及PICA17个。动脉瘤大小:＞7 mm的34个(7.1～26 mm)，≤7 mm的6个(4.6 ～7.0 mm)。合并颅内其它部位动脉瘤6例(后交通动脉瘤3例，眼段动脉瘤2例，颈内动脉颅外段夹层动脉瘤1例)，合并动脉狭窄3例。

1.2 治疗方法

所有患者均在全麻下行介入治疗，全身肝素化，术中静脉泵滴注尼莫地平。所有夹层动脉瘤患者均行三维DSA明确动脉瘤的形态特点，精确地测量瘤颈宽度及载瘤动脉远、近端管腔直径，及与同侧小脑后下动脉距离。根据夹层动脉瘤形态、大小及与PICA关系行内孤立术9例，支架辅助微弹簧圈栓塞20例，双支架置入4例，覆膜支架置入7例。

1.2.1 内孤立术 对夹层动脉瘤位于PICA开口远端且对侧椎动脉供血良好的9例患者采取此方法。通过指引导管将微导管超选至动脉瘤腔。然后置入微弹簧圈致密填塞动脉瘤腔及动脉瘤腔近端的部分载瘤动脉。

1.2.2 支架辅助微弹簧圈栓塞 对夹层病变累及PICA或位于PICA近端或偏心性、囊状动脉瘤的20例患者采用此方法。其中8例采用Neuroform支架，先行夹层段血管支架置入，再行弹簧圈填塞。对部分病例先以微导管超选至动脉瘤，填入部分弹簧圈后，再释放支架，然后继续填塞弹簧圈。12例应用Enterprise支架，采用支架后释放技术:将支架系统送至载瘤动脉夹层病变段，使支架远近端至少各超越瘤颈3～5 mm，行血管造影确定支架位置，跨瘤颈缓慢释放1/3～1/2支架以缩小瘤颈，防止弹簧圈往远端动脉突出。然后通过预先插入动脉瘤腔的微导管置入微弹簧圈致密填塞动脉瘤，最后再彻底释放支架，将突入血管腔的微弹簧圈压入动脉瘤腔及血管壁。

1.2.3 单纯自膨双支架置入术 对于夹层病变累及PICA或位于PICA近端或非偏心性、梭形动脉瘤的4例患者采用此方法。

1.2.4 覆膜支架置入术 对夹层病变未累及PICA或患侧PICA发育不良的7例患者采用此方法。术前3 d给予氯吡格雷75 mg/d，拜阿司匹林300 mg/d口服。将Jostent覆膜支架沿微导丝达到病变处，多角度造影以确定动脉瘤颈已被覆膜支架完全覆盖。在路径图下，缓慢充盈球囊至12～14 atm的额定压力。若支架贴壁或展开不良，泄空球囊后仍见造影剂漏入动脉瘤腔，再次扩张球囊至14～18 atm的压力，以使覆膜支架贴壁更紧密。术后常规给予低分子肝素40 mg皮下注射1 d 2次，3 d后改为口服氯吡格雷75 mg/d，3～6个月，阿司匹林肠溶片100 mg/d，6个月;使用覆膜支架者口服阿司匹林肠溶片100 mg/d，终生。

2 结果

本组40例患者中，39例患者临床症状均有不同程度改善，无再出血。随访3～24个月，平均12.4个月，随访方式为术后3个月、6个月、1年行临床随访、CTA、MRA或DSA检查。1例右侧RVDA行覆膜支架置入术患者，因患侧椎动脉非常迂曲且病变段血管严重痉挛，支架置入不成功，术后1 d患者发生夹层动脉瘤再次破裂出血死亡。

2.1 术后即刻结果

所有病例均无手术相关并发症。20例行支架辅助微弹簧圈栓塞患者中，11例动脉瘤致密填塞(栓塞程度达96% ～100%)，7例动脉瘤大部分填塞(栓塞程度达90% ～95%)，仍有少量造影剂充盈，2例疏松填塞(栓塞程度小于90%)，但有明显造影剂滞留现象，其中11例支架覆盖PICA开口。9例行内孤立术，术后造影显示责任动脉致密闭塞，夹层不显影，基底动脉及双侧PICA均显影。4例行双支架重叠置入，可见造影剂滞留现象，夹层病变显影变淡。6例行覆膜支架置入术，夹层病变未见显示，患侧椎动脉及PICA通畅。

2.2 临床随访

在随访的39患者中，无1例死亡，无再出血及新发脑梗塞;35例患者完全恢复正常，3例轻度头痛，1例左眼视力丧失。

2.3 影像学随访

CT及MRI随访:21例患者于术后行 CT和(或)MRI随访，均无再出血及新发梗死灶。6例致密填塞患者CT和(或)MRI随访夹层未见显影，8例前述支架辅助弹簧圈大部填塞夹层患者，CT和(或)MRI随访5例夹层无改变，2例瘤体缩小。3例行内孤立术患者CT和(或)MRI随访无新发梗死灶，夹层内有血栓形成。4例行覆膜支架置入术患者，1年后CTA随访，夹层病变未见显影，支架通畅。

DSA随访:8例患者术后行DSA随访，随访中所有使用支架患者均无支架再狭窄。4例行支架辅助弹簧圈栓塞者1年后行DSA随访，夹层动脉瘤未见显影，支架通畅;2例行双支架置入者，DSA示夹层动脉瘤瘤体较术前缩小，但有局部扩大突出，其中1例再次于病变处覆盖一枚支架，另一例尚在随访中。2例行覆膜支架置入术患者一年后DSA随访，夹层动脉瘤未见显影，支架通畅。

3 讨论

RVDAs由于载瘤动脉或动脉瘤破裂，常引发严重的SAH，继而导致复杂的神经功能损害。CTA、MRA和DSA是诊断RVDAs的主要方法。MRA检出率低，且假阳性率高，对RVDAs的诊断并不可靠［5］。CTA的诊断敏感性可达100%，阳性和阴性预计值分别达98.5%和98%［6］，成为近年来动脉夹层诊断的主要手段之一。血管造影可以观察RVDAs的形态、大小，但更为重要的是显示夹层动脉瘤与PICA的关系，是诊断的新标准。根据病变部位、严重程度和累及血管壁层次的不同，RVDAs在DSA中主要表现为:串珠征［7］、双腔征、局部分叶样膨大或假性动脉瘤形成［8-9］。文献［10-12］报道 RVDAs的再出血率高达24%～71.4%。所以一旦确诊为RVDAs，必须采取积极的手术治疗或血管内治疗［13-14］。

在RVDAs的血管内治疗过程中，最重要的问题在于分清其与PICA的位置关系。在临床上最常见的位置关系有以下几类:①动脉瘤位于PICA起始部;②动脉瘤位于PICA起始部近侧;③动脉瘤位于PICA起始部远侧(这一段的载瘤动脉多有穿支动脉发出，供应脑干及脊髓)。近年来，随着血管内治疗材料学和技术的进步，血管内治疗成为治疗RVDAs的首选。目前常用的栓塞技术主要有4种:① 内孤立术和夹层动脉瘤近端闭塞术:血管内孤立术为在夹层段填塞弹簧圈，将RVDAs和载瘤动脉一同闭塞，是外科孤立术的替代治疗方法［15］。RVDAs近端闭塞术通过在RVDAs近端闭塞载瘤动脉，阻断或逆转夹层动脉瘤内血流，目的是去除刺激RVDAs生长或破裂的血流动力学因素，促进RVDAs闭塞或愈合［16］。闭塞部位可紧邻或远离RVDAs。但该技术同时闭塞了责任动脉，对双侧椎动脉、对侧椎动脉发育不全、累及PICA及基底动脉者而言可能导致病人因缺乏足够的血供代偿，造成严重并发症［17］。我们一般是先行RVDAs弹簧圈致密栓塞，然后再闭塞病变近端部分椎动脉，从而防止夹层动脉瘤复发再通。本组9例患者采用该项技术，无并发症，术后造影显示责任动脉致密闭塞，RVDAs不显影，基底动脉及双侧PICA均显影。RVDAs内孤立术是健侧椎动脉发育良好，特别是经济困难的病人重要的治疗手段。②支架辅助微弹簧圈栓塞RVDAs技术:支架辅助微弹簧圈栓塞RVDAs保留了载瘤动脉，对侧枝循环不足、双侧RVDAs、RVDAs累及基底动脉以及术后脑血管痉挛的严重的病例，避免了闭塞主干血管而导致脑组织缺血的危险，扩大了治疗的适应症［18］。但对于形状不规则、累及PICA或扩延至基底动脉的RVDAs，基于弹簧圈的固态特性，做到对RVDAs的致密栓塞仍有很大难度，不能完全避免RVDAs的再出血可能。同时，栓塞时应随时造影，注意PICA的通畅，避免栓塞PICA。本组20例采用该项技术，均取得了较好的疗效，其中11例动脉瘤致密填塞，7例动脉瘤大部分填塞，仍有少量造影剂充盈。6个月及1年后随访，11例致密填塞患者夹层未见显影，7例大部填塞夹层患者，5例夹层无改变，2例瘤体缩小。随访结果显示:致密栓塞是防止RVDAs术后复发的关键。我们认为采用支架后释放技术能得到更高的致密栓塞率，本组12例采用支架后释放技术，均得到致密或者大部分栓塞。③双支架或多支架置入技术:近年来，有报道［20-21］采用双支架置入技术治疗RVDAs。双支架置入技术是将两个支架先后释放于动脉瘤瘤颈处的载瘤动脉内，使支架完全覆盖动脉瘤颈。由于双支架套叠在一起，使支架网孔的密度增加，当血流通过支架网孔而流入或流出动脉瘤时，会将瘤内的涡流改变为层流，从而使动脉瘤内的血流动力学发生改变，诱发瘤体内血栓形成［19］。Bharat等［20］采用冠状动脉 AVE双支架(Medtronic，美国)治疗RVDAs，术后造影显示动脉瘤完全闭塞。随着颅内支架Neuroform运用于临床，Ahn等［21］报道采用自膨式Neuroform双支架置入病变动脉内，使基底动脉梭形动脉瘤完全闭塞。本组4例患者采用该项技术，术中即刻造影结果显示瘤腔仍显影，但血流速度均不同程度减缓;随访患者均未发生再次破裂出血，其中2例DSA随访结果显示:夹层病变局部扩大，瘤体较术前缩小。其中1例加用另一枚支架覆盖，目前情况正在随访中。该项技术对血管内膜化的影响，仍有待进一步研究。④覆膜支架置入术:血管内覆膜支架的应用是以一层膜状物理屏障阻止血液流入动脉瘤腔，在保持载瘤动脉通畅的同时迅速隔离病变，促进病变内部的血栓形成从而达到治疗目的。这种技术使动脉瘤内血栓形成，血栓机化，体积缩小，能减轻动脉瘤体的占位效应。目前临床一般采用的是Jostent覆膜支架，其优点是生物相容性较好、血栓并发症少、扩展性较好以及较薄的被膜，其多微孔结构可减少细胞扩散，阻止血小板聚集、炎症细胞移动，从而降低了血管狭窄的可能性。Chiaradio等［22］应用覆膜支架治疗椎动脉颅内段已破裂的夹层动脉瘤，获得良好疗效。He等［23］报道应用覆膜支架治疗6例 RVDAs，其中5例支架成功释放者均获得了很好的疗效。覆膜支架的主要缺陷是要闭塞它所覆盖范围的分支小血管，当有重要血管分支或穿支时，将其封闭有可能造成严重的后果;覆膜支架用于颅内血管时的另一缺陷是其有限的顺应性和较差的游走性，而颅内血管迂曲复杂，其周围缺少组织的支撑和包绕，加大了推送的难度及对血管损伤的可能性。本研究中应用Jostent覆膜支架治疗7例RVDAs患者，6例成功置入，复查造影显示夹层动脉瘤完全消除并保持载瘤动脉畅通;1例因患侧椎动脉动脉非常迂曲且病变段血管严重痉挛，支架未能成功置入，术后1 d患者发生夹层动脉瘤再次破裂出血死亡。覆膜支架在神经介入治疗中的应用尽管尚处于初始阶段，但已经展现出其独特的优越性，随着相关理论研究的深入、应用技术的提高和新材料工艺的进步，覆膜支架在脑血管疾病中的应用将会更加广泛。

综上，血管内治疗是RVDAs的理想的选择，治疗方案应根据临床症状、RVDAs的部位、形态及其与周围分支的关系而确定。

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