食管上段胃黏膜异位症

陶 林 综述，陈东风 审校

（第三军医大学大坪医院野战外科研究所消化内科，重庆 400042）

食管上段胃黏膜异位（heterotopic gastric mucosa in upper esophagus，HGMUE）是发生于食管上段的正常鳞状上皮黏膜被胃黏膜所取代的一种病症。常发生于颈段食管，多位于食管上括约肌下方，故又被称为颈段食管入口斑。近年来，随着内镜技术的不断发展，HGMUE的检出率逐渐提高，得到国外学者越来越多的关注，发现许多病变均与HGMUE存在相关性。本文就HGMUE的流行病学、病理学表现、发病机制、临床表现、与幽门螺杆菌（Hp）感染的关系、诊断治疗等方面进行综述。

1 流行病学

HGMUE最早由Schmidt于1805年报道，随后发现异位胃黏膜可出现在消化道的多个位置，十二指肠、回肠、直肠等。其发病与性别无关，平均发病年龄（52.5±16.8）岁［1］，但 Neumann等［2］研究中发现男性更容易发病。其诊断主要依靠内镜检查，随着内镜技术的不断发展，检出率也有所提高，对于HGMUE的检出率国内外报道不一，国内报道为0.25%～1.26%［3-4］，国外报道为0.1%～13.8%［5-6］，普遍高于国内，其原因可能是我国的发病率较低或有关内镜医生对本病没有足够的认识、检查经验不足造成的。

2 病理学表现

异位胃黏膜病理组织学显示，其柱状上皮比正常胃黏膜薄，与正常胃黏膜相比较一般成萎缩状。其中含有壁细胞、主细胞，胃底型、胃体型及两者过渡型均有报道，以胃底型居多，可有不同程度的慢性炎症存在，可见中性粒细胞和淋巴细胞的浸润，周边的鳞状上皮多伴有轻到中度的慢性炎症存在，其可出现肠上皮化生、糜烂或溃疡、腺管的囊样扩张、壁细胞胞浆肿胀，偶有双核浆细胞、浆细胞的结节样增生［7］。

3 发病机制

关于HGMUE的发病机制尚不完全清楚，绝大多数观点认为是由于先天性胚胎残留病变，食管复层鳞状上皮替换原有的柱状上皮过程不完全，胚胎性胃黏膜残留于食管所致。这种替换从食管中部开始分别向两端进行，在近端食管处肯能因为某种原因替换不完全而使柱状上皮残留形成异位胃黏膜［8］。Feurle等［9］对11例HGMUE患者的异位胃黏膜标本行免疫组化检查，发现异位的胃黏膜不但能分泌健康成人胃黏膜分泌的5-羟色胺、胃泌素和生长抑素，还能够分泌健康成人胃所不能分泌的胰多肽和胰高血糖素；胰高血糖素只发现于妊娠10周左右的胚胎胃，因此认为异位胃黏膜是由胚胎来源的病变。还有观点认为，HGMUE的形成是由于创伤、反流、感染等因素损伤了原有的鳞状上皮，异位胃黏膜继发性增生以修复损伤，从而表现为黏膜固有层内的先天性异常，Chatelain等［10］研究1例颈部食管腺癌，肿瘤表面和周围的HGMUE都测出具有和Barrett食管相同的CK7、CK20免疫组化标志，推断HGMUE和Barrett食管有相同的病理机制，均与胃食管反流有关。

4 临床表现

大部分HGMUE的患者无明显临床症状，多为上腹部不适就诊行胃镜检查时发现。但也有小部分患者出现如下症状。

4.1 上消化道症状 主要表现为：吞咽困难或吞咽痛、胸骨后疼痛和烧灼感及类似胃食管反流病的反流症状［11］。Ezerarslan等［12］通过对胃食管反流患者的研究发现，食管胃黏膜异位是咽喉部反流的一个致病因素。消化道症状的发生与异位胃黏膜泌酸功能有关，分泌的胃酸破坏食管黏膜及血管，严重时会出现有环咽肌痉挛、狭窄、息肉形成、食管环或蹼的形成、外突性憩室、乳头状瘤形成、出血、囊肿形成、致死性吸入性肺炎、腺瘤伴异型增生、穿孔、食管瘘及溃疡等并发症［13］，溃疡的发病率可能与黏膜中的壁细胞含量有关［14］。

4.2 癔球症 癔球症是主观上有某种说不清楚的东西或团块，在咽底部环状软骨水平处，引起胀满、受压或阻塞等不适感。Lancaster等［15］发现4例诊断为癔球症患者下咽或颈段食管存在小片异状黏膜，活检发现含有异位的胃黏膜，经抗反流治疗后所有患者症状消失，因而确定了异位胃黏膜是癔球症的一个重要发病因素。有研究发现，HGMUE是仅次于非糜烂性反流导致癔球症的常见病因［16］。Alaani等［17］对5例与HGUME相关的癔球症患者进行随访，有1名患者不久后转化为腺癌。

4.3 与呼吸道相关疾病 由于异位胃黏膜常处于下咽及食管入口处，其分泌的胃酸可进入呼吸道引起相关症状，如胸痛、咳嗽、声嘶、继发性喉炎等。di Palmo等［18］报道了2例与 HGMUE相关的反复发作喉痉挛的患儿，经抑酸治疗后均取得良好的效果。对于HGMUE的患者，由于其缺乏特异性的临床表现，如有上述症状出现，需考虑HGUM的可能性。

5 临床分型

根据患者的临床表现及病理改变，Von Rahden等［19］将食管胃黏膜异位分为5型。Ⅰ型：有食管胃黏膜异位而无症状者；Ⅱ型：有症状而无相应病理形态学改变者（如狭窄、食管蹼、楼管等）；Ⅲ型：有症状同时伴有病理形态学改变者；Ⅳ型：由发育异常形成的上皮内肿瘤；Ⅴ型：发展至食管腺癌，该型少见。

6 与Hp感染的关系

Hp对胃黏膜有特殊的侵袭力，在异位胃黏膜中也有发现，报道的有关 Hp检出率从3%～73%不等［20］。有研究表明，异位胃黏膜的Hp密度与胃内的Hp密切相关，异位胃黏膜周围的炎性浸润程度与胃内Hp感染的严重程度有关［21］。Hp在异位胃黏膜的存在是以胃内Hp阳性为前提，可能和胃食管反流有关，不存在异位胃黏膜是Hp阳性而胃内Hp阴性的状况。在宋德顺等［22］研究中发现普通患者与食管胃黏膜异位患者的胃标本Hp阳性率上没有显著差异，因此，可考虑Hp感染与食管胃黏膜异位的发生没有必然的联系。

7 诊断与治疗

胃镜检查仍是发现HGMUE的主要手段，在内镜下可见到食管上段出现边界清楚的红色黏膜，大小0.5～3.0cm，多为单发也可多发或呈对吻状分布，常位于食管右壁及后壁，与周围鳞状上皮形成红色-灰白色的鲜明对比。咽食管部由于咽反射性收缩使该段食管扩张不明显，食管上段检查易被漏诊，Bhasin等［23］采用导丝引导下退镜法对食道上段病变不易漏诊且很安全。随着内镜技术的发展，色素内镜、内镜成像窄带技术（NBI）、激光共聚焦等技术已常用于上消化道疾病的检测。色素内镜主要利用卢戈氏液可使鳞状上皮着色而异位胃黏膜的柱状上皮不着色的特点。NBI又称“电子染色”内镜，可观察到类似染色剂染色的图像。Hori等［24］在用NBI检测食管上段胃黏膜异位时，检出率达到13.8%，远远高出于通常所报道的1.0%～5.1%，说明NBI内镜对HGMUE有更高的检出率，更易分辨出异位胃黏膜与正常食管黏膜之间的界限。共聚焦内镜是传统内镜和激光共聚焦显微的有机组合，可以清晰地显示微血管网细微的变化，包括血管管径、血管壁，甚至血细胞都可以辨认。李政文等［25］通过对14例HGMUE患者行共聚焦内镜检查，发现共聚焦内镜能清晰地显示细胞结构，区别鳞、柱状细胞及腺体结构，可区别食管黏膜炎性改变、胃黏膜异位和食管肿瘤，可在内镜检查的同时，获得病理组织学诊断，是诊断食管胃黏膜异位症较为特异的检查方法。最近，光学相干断层扫描技术（optical coherence tomography，OCT）成为诊断HGMUE的新型手段，Zhou等［26］研究发现OCT能够同步对病变部位进行检查并清楚观察到组织横断面的细胞构成，成为一种新型的光学活检。

由于HGMUE患者转化为肿瘤的可能性很小，通常治疗原则为随访、对症处理、防止并发症及根治性治疗。由于大多数患者无明显临床表现，对无症状患者可随访观察；对有吞咽困难、烧心、胸骨后疼痛等患者则采用对症治疗为主，主要为抑酸治疗；对一些伴发重度不典型增生、早期癌变、狭窄、反复发作及抑酸治疗无效者，可行电凝、黏膜切除、球囊扩张等治疗。氩气刀凝固术仍是现在较常用的方法。邓全军等［27］对68例HGMUE患者行氩离子凝固术治疗后证明其方法是安全有效的。源于HGMUE的食管上段的腺癌较为罕见，尚无统一的治疗方案，可行腺癌切除，辅以化放疗，有一定的效果［28］。Akanuma等［29］报道了1例来源于异位胃黏膜的原发性食管腺癌，术前诊断为食管腺癌T3N1M0第Ⅲ阶段，在食管切除及淋巴结清扫后进行放化疗，术后4年仍存活，没有任何复发迹象。

8 结 语

由于HGMUE很少引起特异性临床症状，以及内镜检查中医师遗漏等原因，其检出率不高，但实际发病率并不低。目前为止HGMUE尚未被认为是癌前病变，但仍有可能引起一系列的并发症，需引起临床医生的重视。对于HGMUE的患者，其预后转归仍需进行内镜检查随访。

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