肛门内置管预防直肠癌前切除术后吻合口瘘的效果观察

郑 芳，张兆伟，吴 毅，赵恒飞

（1.重庆市垫江县人民医院肛肠外科 408300；2.山东省单县中心医院普外科 274300）

直肠癌是我国常见的恶性肿瘤，随着全直肠系膜切除术（total mesorectal exci-sion，TME）的推广和双吻合技术的应用，直肠癌特别是中低位直肠癌手术保肛率有所提高；但术后出现吻合口瘘的风险亦有增高趋势［1-2］，文献报道其发生率为2.5%～24.0%［3-6］。2008年1月至2011年12月重庆市垫江县人民医院肛肠外科和山东省单县中心医院普外科行直肠癌前切除术183例，其中观察组104例术后在肛门内放置柔软、内有沟槽、下端有多个侧孔、内径16mm的16号硅胶引流管（以下简称引流管）减压引流预防吻合口瘘取得了较满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月至2011年12月重庆市垫江县人民医院肛肠外科和山东省单县中心医院普外科收治的直肠癌患者共施行直肠癌前切除术183例（主刀医师均为有10年以上手术经验，经过TME规范化培训），术前均经肠镜及病理检查证实为腺癌，无合并梗阻，肠穿孔、坏死，远处转移，无严重贫血、低蛋白血症。观察组104例术前合并风心病、糖尿病各1例，术后在骶前及肛门内均放置引流管。对照组79例术前无合并症，术后只在骶前放置引流管。见表1。

1.2 术前准备 患者入院后查血、尿、便常规及出凝血时间、肝功、肾功、生化、术前传染全套，心电图、胸片、肠镜、直肠腔内超声、MRI或CT等，术前口服复方聚乙二醇电解质散137g＋2 000mL水进行肠道准备。

1.3 操作方法 患者取截石位，经中下腹正中切口入腹，探查腹腔，按TME及无瘤原则操作，分离降乙交界处粘连，切开Toldt间隙，然后提起乙状结肠系膜，从经内侧入路分离乙状结肠及降结肠，解剖肠系膜下血管，清扫周围脂肪及淋巴结，保留左结肠血管，双重结扎切断肠系膜下动静脉。在直视下沿盆筋膜脏壁两层之间的疏松结缔组织间隙锐性分离直肠后间隙，避免损伤盆神经丛。切开直肠骶骨筋膜、肛尾韧带达尾骨尖下方，然后游离直肠两侧壁及前壁至肛提肌平面。在肿瘤下方2 cm处用凯途弧形切割闭合器切断远端直肠。在肿瘤上缘10～15cm切除，切除肠段及肿瘤送病检，两切缘术中病理检查无癌细胞浸润。结肠近端置入强生29或33mm吻合器抵钉座，荷包缝合后还纳腹腔。扩肛后用生理盐水冲洗肛门及直肠，直视下经肛门放入29或33mm吻合器，完成结肠直肠（肿瘤下缘距肛缘大于5cm）／结肠肛管（肿瘤下缘距肛缘小于5cm）端吻合。所有病例均一次吻合成功，再次确认吻合段乙状结肠血供良好，吻合无张力，无吻合口瘘。观察组和对照组均在盆腔内骶前吻合口旁常规置引流管经腹壁（肿瘤距肛缘大于8cm）或肛旁（肿瘤距肛缘小于8cm）戳孔引流，并用丝线缝合固定。检查无误后关闭盆腹膜，逐层缝合关闭切口。

观察组另取引流管一根，一端剪成鱼嘴状，涂足够的液体石蜡经肛门轻柔通过吻合口，避免使用暴力，以免损伤吻合口，将引流管置入吻合口上方约5～8cm处，并用7号丝线缝合固定于肛门，外接肛袋，留置到排气、排便后拔出。

1.4 术后处理 禁食、胃肠减压、第3代头孢联合甲硝唑静脉滴注抗感染、静脉营养支持等。术后1～2d患者有肛门坠胀不适，便意频繁，不需特殊处理。肛门引流管在术后3～4d患者排气、排便后拔出，经腹壁或肛旁的骶前引流管在患者体温正常，引流管通畅无气体及黄色粪液流出，引流量少于10mL，颜色淡黄或淡红，无吻合口瘘后拔出。T2～T4期根据病情行化疗或放化疗。术后肠蠕动恢复、进食后开始口服收敛止泻药苯乙哌啶控制大便次数。

2 结 果

观察组104例痊愈出院，发生吻合口瘘1例（0.96%，山东单县），吻合口炎1例（0.96%，重庆垫江）。其中并发切口感染6例（5.77%），腹腔感染2例（1.92%），腹胀2例（1.92%），肺部感染、肠麻痹、下肢深静脉血栓、尿潴留各1例（0.96%）。骶前引流管4～18d（平均8d）拔出。住院10～34d，平均住院18d。对照组79例中76例痊愈出院，3例带管出院，发生吻合口瘘5例（重庆垫江3例，山东单县2例）。并发切口感染2例（2.5%），吻合口出血、腹腔感染、尿潴留各1例（1.3%）。骶前引流管4～13d，平均7.4d拔出，住院8～35d，平均住院16.9 d。183例中发生吻合口瘘的患者肿瘤下缘距肛缘均在3～7 cm处，＜5cm有4例，5～8cm有2例，年龄≥60岁有1例。吻合口瘘在术后4～10d出现发热、腹痛、腹胀、肛门坠胀、便次增多，心率增快，骶前引流管有浑浊液体或粪性液体流出，引流量增多；查体有腹膜炎体征。经全腹CT、腹腔穿刺、肠镜等检查证实为吻合口瘘。给予抗感染、全身支持治疗加腹腔引流管及肛门内引流管反复生理盐水冲洗保守治疗26d痊愈1例，急诊剖腹探查行回肠末端双腔造瘘2例，行横结肠双腔造瘘3例，结果3例痊愈出院，3例带管出院。见表2。

观察组发生吻合口炎1例为肿瘤距肛缘8cm处，在术后第8天出现发热、腹胀、肛门坠胀、便次增多，肠镜结肠证实为吻合口炎，给予全身支持治疗加腹腔引流管及肛门内引流管反复生理盐水冲洗，住院29d痊愈出院。

表1 直肠癌患者术前一般临床资料统计

表2 直肠癌患者术后发生吻合口瘘的资料

3 讨 论

吻合口瘘是直肠癌前切除术后最常见和严重的并发症，多发生在术后2～8d［7］。吻合口瘘发生的原因主要有：（1）吻合口血供不足。低位直肠癌为了提高保肛率，直肠游离范围大，需要结扎直肠下动脉，至吻合口远端血供不良［8］，造成局部组织坏死或愈合不良致吻合口瘘。（2）TME切除大部或全部直肠，至储便功能丧失，常出现便意频繁、便不尽，肠内容物随蠕动到达吻合口，增加吻合口压力；又因括约肌痉挛收缩，导致肛内静息压升高，气液渗出，引起吻合口感染坏死，愈合不良，瘘口形成或扩大。（3）TME后在骶前形成一个较大的空隙，容易引起骶前积液或感染，渗液或渗血使吻合口较长时间浸泡其中，继发盆腔感染至吻合口不易愈合甚至发生瘘。（4）吻合口水肿容易引起梗阻，吻合口近端肠腔内容物堆集，肠腔内压增高，肠内容物经吻合口外渗引起吻合口瘘。（5）吻合口张力过大，操作技术，术前肠道准备不充分，年龄，合并营养不良、糖尿病、贫血、输血等其他原因。

预防吻合口瘘的发生，要求术前改善患者的全身营养状况，充分进行肠道准备，术中精细操作，保证吻合口血供良好，无张力，吻合技术娴熟，盆腔充分引流等。预防性造口对避免直肠癌术后吻合口瘘的发生所起的作用还存在很多争议［9］。Wong等［10］、Matthiessen等［11］、Enker等［12］通过研究认为预防性造口并不能减少直肠癌术后吻合口瘘的发生率，但会引起造口相关并发症，且造口还纳还需再次手术，因此不主张常规进行预防性造口，只是对有高危因素的病例术中加做预防性造口。

直肠癌前切除术后肛管内压增高是导致吻合口瘘的一个危险因素，肛门内引流管口径大，有多个侧孔，可引流气体和稀便，减轻肠道内容物对吻合口的压力和化学刺激，有效降低肠腔内压力，并可持续扩肛，有利于吻合口愈合［13］；引流管对肛门和吻合口还起支撑作用，保持肠腔与外界相通［14］；还便于观察吻合口有无感染、出血，进行冲洗治疗。

作者对观察组104例直肠癌前切除术患者肛门内安置引流管减压引流，发生吻合口瘘1例，发生率为0.96%，而对照组79例发生吻合口瘘5例，发生率为6.33%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），因此在骶前及肛门内安置引流管可有效起到减压引流的作用，可有效预防直肠癌前切除术后吻合口瘘的发生，相比预防性造口简便、经济、并发症少。

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