镍钛记忆合金环抱器治疗多发性肋骨骨折的临床研究

胡 智，戴天阳

（泸州医学院附属医院胸心外科，四川泸州 646000）

胸外伤以肋骨骨折最为常见约占其总数的10%～26%，连枷胸会极大扰乱患者的呼吸循环功能，严重威胁其生命安全［1-2］。传统方法以加压包扎、外固定、呼吸机支持等保守治疗为主［3］。近年来对多发性肋骨骨折患者，采用镍钛记忆合金材料实施手术内固定，其方法简便、创伤小，取得了满意的治疗效果［4］。本科自2008年6月至2012年1月，随机抽取实施肋骨记忆合金环抱器内固定术126例多发肋骨骨折患者，与同期非手术内固定治疗101例对照，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 内固定组（internal fixation，IF）126例，均入院后7～10d内手术；非内固定组（non-internal fixation，NIF）101例。损伤原因：重物挤压伤9例，斗殴所致12例，高处坠落伤76例，车祸伤130例。IF组肋骨骨折3～15处（平均7.12处），NIF组4～11处（平均6.56处）；对就诊患者损伤程度试行ISS90评分。见表1。因坠落、横向冲击、低位肋骨断端二次损伤等因素，胸外伤患者受治入院时肋骨骨折只是多发性损伤的一部分，常常合并腹腔实质脏器、颅脑以及骨关节结构的损伤。见表2。

1.2 治疗

表1 两组临床资料对比

表2 两组合并伤情况（n）

1.2.1 IF组 术前对伴有血气胸者120例患者进行胸腔闭式引流，对所有合并肺挫伤者进行利尿、雾化、激素治疗，其中8例患者术前行呼吸机辅助。均采用镍钛记忆合金环抱器内固定，气管插管全麻，患者取健侧卧位，若行双侧固定可考虑先做胸腔积液较多一侧，减轻肺部压缩；手术切口根据断端部位、数目（多参照肋骨三维成像片）决定；单纯行肋骨固定41例，固定肋骨并行剖胸探查术85例；常规切开显露错位明显处，沿肋间肌走形剥离骨膜及肌肉（2～3cm），解剖复位后以软化塑形环抱器，迅速置于骨折端之后用热生理盐水冲洗；若复位不满意则冷敷取出，重新调整。如有胸膜破损者须置胸引管。手术时间40～135min，单根肋骨固定时间平均14～30min，术中失血70～350mL。术后常规抗炎止血对症治疗。同期清理胸腔积血83例，5例锁骨同期手术内固定，5例肺叶切除，3例膈肌破裂修补。会同其他科室合并伤情况：保守处理2例肾挫伤，3例脾包膜下血肿，5例头皮血肿，4例脾切除，2例肝脏修补，5例颅内血肿清除，7例四肢骨暂行石膏外固定。

表3 两组治疗结果比较

1.2.2 NIF组 采取胸带外固定101例，伴有血气胸70例行胸腔闭式引流术，27例患者行呼吸机辅助。合并伤处情况：保守处理1例肾挫伤、5例脑挫伤；1例行开腹脾切除术，5例四肢骨折石膏外固定。合并严重肺挫伤均给呼吸机辅助呼吸；常规应用激素；休克者给予输血、补液、抗休克治疗。

1.3 临床观察

1.3.1 疼痛感觉评价 采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS），0分为无疼痛，10分为最大疼痛，由患者记录每天的主观评分并连续记录10d，取平均值。

1.3.2 并发症 记录在院期间肺部并发症（肺不张、肺部感染、胸腔积液）及辅助呼吸机支持时间、住院天数等。

1.4 统计学处理 采用SPSS19.0软件进行统计分析。计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

IF组环抱器平均使用数量低于肋骨骨折数1～3根，术后105例患者直接回病房，21例入ICU监护行呼吸支持，呼吸支持天数（2.88±2.19）d，较27例NIF组呼吸机使用患者的时间缩短（P＜0.05）。术后IF组VAS评分、肺不张、胸腔积液及肺炎发生例数与NIF组相比差异有统计学意义（P＜0.05）。IF组15例长时间胸壁疼痛，3例伤口延迟愈合。手术前后对比胸廓形态均恢复正常，肺叶复张良好，见图1。IF组患者整体住院天数（16.32±4.04）d，NIF组（19.80±4.61）d，两组相比差异有统计学意义（P＜0.05）；IF组1例死亡与NIF组3例相比差异无统计学差异（P＞0.05），4例因严重肺部感染及多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）死亡。见表3。IF组术后随访35例，随访时间1～12个月，所有随访患者胸廓形态正常，均未见金属异物植入反应。远期效果尚缺乏资料。

图1 IF组患者手术前后胸部X线片对比

3 讨 论

记忆合金肋骨环抱器作为一种新型固定材料，可在热力作用下升温产生回复，对骨折处持续性咬合，达到较佳固定作用。记忆合金肋骨环抱器耐磨损、组织相容性良好，无需二次手术取出，如患者要求取出也操作简便。其手术难度小，术后疼痛缓解明显，迅速恢复胸廓解构，有利于咳嗽、排痰和早期下床活动，术后并发症少。弹性模量仅为不锈钢的1／4，具有很好的抗弯折性，能很好地适应肋骨弧度，无需钻孔避免了对骨膜和髓腔血的破坏。低导磁特性不影响核磁共振等检查［1，5］。有报道因环抱器型号选择不当或术中操作不当可导致术后环抱器松动、断裂、再骨折等并发症［6-7］。

多发肋骨骨折早期因错位断端对胸膜的持续刺激，加重患者的疼痛负担，影响咳嗽排痰，使患者呼吸，循环系统明显受到影响［8］。临床常发生发生的呼吸窘迫，多因肺挫伤所造成的低氧血症，其严重程度与肺组织挫伤面积和受损程度呈正相关。加之多有因肺部挫裂伤造成的血气胸造成的肺脏压缩，加重了缺氧症状，罹患肺部感染和肺不张的机会增加［9］。严重肺挫伤可考虑呼气终末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）辅助呼吸；同时控制晶体液输入，并应用糖皮质激素及利尿剂以避免因补液造成肺水肿；积极行胸腔闭式引流，改善肺部压缩症状，待缺氧症状得以改善后再行内固定术。

肋骨骨折是最常见的胸部创伤，认为对于骨折数量小于或等于3根，无明显骨折断端移位者，临床对咳嗽、排痰和血氧饱和度影响较小，年龄大于65岁者，考虑到治疗代价和患者的诉求，目前通常给予保守治疗，预后效果尚可。而多根多处肋骨骨折易破坏胸廓完整性，限制患者有效通气量。通过手术的方法恢复肋骨连续性避免了断端继发性损伤胸腔结构，改善呼吸循环功能。术后患者早期可行康复锻炼，因长期卧床导致的褥疮和肺部并发症减少［10］；胸廓完整性的重建具备美容和整形作用，满足了患者心理需求。通过回顾分析：IF组术后对呼吸机的依赖、在院时间、肺部并发症方面均体现了优势（P＜0.05）。结合文献叙述和临床经验［11-12］，手术治疗适应证：（1）除外高位肋骨骨折、肩胛骨遮挡、肋关节处等因素，多发肋骨骨折者（＞3根）伴断端移位明显者；（2）合并进行性血胸、心脏大血管损伤、支气管断裂等明显行剖胸探查指针者；（3）创伤致胸廓严重软化致连枷胸者；（4）综合经济因素，患者胸痛剧烈有手术愿望，患者胸廓畸形影响美观有手术诉求可行手术。

切口设计参照CT三维重建，常规选择以中位肋骨骨折处做横行肋间切口，个别因肋骨骨折处不连续或者位置特殊者，可试行双横行切口或者纵行切口；扪查并暴露骨折断端，进胸腔者可经胸腔内探查较容易，未进胸腔者可根据软组织挫伤程度辨识。经胸壁外逐根剥离肋骨骨膜骨痂，解剖复位断端，冰盘上充分软化支架，塑性后卡入肋骨远近端，迅速热敷使其回缩抓牢骨折远近端。尽量将骨膜缝合覆盖肋骨，逐层关闭肌肉和皮肤切口。该手术简单、创伤小、流血少、肋骨固定牢靠满意，可完整恢复胸廓形态，减轻患者疼痛，恢复胸腔容积和肺活量，有利于恢复患者的呼吸功能，减轻肺部感染［13］。

［1］文毅，陈光春，廖小勇，等.镍钛记忆合金环抱器手术治疗多发性肋骨骨折及连枷胸的临床研究［J］.创伤外科杂志，2009，11（3）：203-205.

［2］Yamamoto L，Schroeder C，Morley D，et al.Thoracic trauma：the deadly dozen［J］.Crit Care Nurs Q，2005，28（1）：22-40.

［3］吴在德，吴肇汉.外科学［M］.6版.北京：人民卫生出版社 ，2003：334-335.

［4］Carbognani P，Cattelani L，Bellini G，et al.A technical proposal for the complex flail chest［J］.Ann Thorac Surg，2000，70（1）：342-343.

［5］Li Q，Xia YY，Tang JC，et al.In vitro and in vivo biocompatibility investigation of diamond-like carbon coated nickel-titanium shape memory alloy［J］.Artif Cells Blood Substit Immobil Biotechnol，2011，39（3）：137-142.

［6］熊卜贵，王新，方楚权，等.记忆合金环抱器在四肢骨折中的应用［J］.临床骨科杂志，2005，8（5）：443-444.

［7］张世强，王鹏程，李衡，等.镍钛形状记忆合金环抱接骨板治疗桡骨近端1／3骨折［J］.中国修复重建外科杂志，2006，20（3）：272-275.

［8］Athanassiadi K，Gerazounis M，Theakos N.Management of 150flail chest injuries：analysis of risk factors affecting outcome［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2004，26（2）：373-376.

［9］Wanek S，Mayberry JC.Blunt thoracic trauma：flail chest，pulmonary contusion，and blast injury［J］.Crit Care Clin，2004，20（1）：71-81.

［10］Marasco S，Cooper J，Pick A，et al.Pilot study of operative fixation of fractured ribs in patients with flail chest［J］.ANZ J Surg，2009，79（11）：804-808.

［11］Nirula R，Diaz JJ，Trunkey DD，et al.Rib fracture repair：indications，technical issues，and future directions［J］.World J Surg，2009，33（1）：14-22.

［12］郭孟.记忆合金环抱器治疗多发性肋骨骨折47例临床观察［J］.中国骨与关节损伤杂志，2009，24（1）：83-84.

［13］Balci AE，Eren S，Cakir O，et al.Open fixation in flail chest：review of 64patients［J］.Asian Cardiovasc Thorac Ann，2004，12（1）：11-15.