72例液基细胞学诊断宫颈鳞癌误诊分析

冬国友，王俊然，李小华

（河北省唐山市妇幼保健院病理科 063000）

宫颈癌是女性最常见的生殖道恶性肿瘤，也是目前为止少数可以进行早期筛查的恶性肿瘤之一［1］。宫颈液基细胞学检查是目前广泛采用的简便可靠的宫颈癌早期筛查方法，诊断和准确率较高，但其对宫颈癌的筛查仍存在一定的漏诊率［2-3］。2007年1月至2011年12月，本院有72例宫颈鳞状细胞癌患者在其活检前1个月内进行了液基细胞学检查，通过72例细胞学结果进行回顾性分析，对液基细胞学诊断宫颈鳞状细胞癌的准确性和误诊原因进行初步探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2007年1月至2011年12月病理组织学确诊宫颈鳞状细胞癌，且确诊前1个月在本院进行了液基细胞学检查的患者72例。本组患者年龄25～67岁，中位年龄44岁。临床症状包括阴道不规则出血、白带增多、白带异味、阴道排液等，有3例为无主诉的门诊健康查体者。

1.2 液基细胞学检查方法 液基细胞学标本经RSP 5051 AutoCyte PREP程序化处理，制成直径为1.3cm的薄层细胞涂片，95%乙醇固定，巴氏染色。显微镜下人工阅片。

1.3 细胞学分析标准 采用TBS（2004版）分级系统［4］。未见上皮内病变或恶性病变（NILM）、意义不明的不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）、不典型鳞状上皮细胞不除外高级病变（ASC-H）、低级别鳞状上皮内病变（LSIL，包括HPV感染）、高级别鳞状上皮内病变（HSIL）、鳞状细胞癌（SCC）。

2 结 果

2.1 液基细胞学结果 72例标本中，结果回报为出血过多建议出血减退后复查的有1例（1.4%），NILM 1例（1.4%），ASC-US 14 例 （19.4%），ASC-H 14例 （19.4%），LSIL 6 例（8.4%），HSIL 12例（16.7%），SCC 24例（33.3%）。

2.2 液基细胞学涂片背景分析 72例标本涂片中伴严重出血者18例；其中NILM 1例，ASC-US 8例，ASC-H 7例，LSIL 2例；伴严重炎性背景8例，其中NILM 1例，ASC-US 1例，ASC-H 3例；HSIL 3例；鳞状细胞过少15例，其中NILM 1例，ASC-US 8例，ASC-H 6例。

图1 陈旧性出血背景中稀疏的鳞癌细胞（×400）

图2 多形性角化异常细胞（×400）

图3 炎细胞背景中的小鳞癌细胞（×400）

3 讨 论

液基细胞学作为宫颈癌的初筛手段，及时准确的提示宫颈癌的存在非常重要。但由于各方面的原因，有很多的病例却不能在细胞学水平得到及时的提示。本组病例能够在细胞学水平直接诊断宫颈癌者只有33.3%，能够及时进入下一步活检流程而不易失访的病例（初诊ASC-H、LSIL、HSIL）有44.5%。极易失访的ASC-US病例和完全漏诊的病例有22.2%，占总数的1／5。可见液基细胞学在对宫颈鳞状细胞癌的及时准确提示方面尚有待改进。造成这种现象的原因可能与以下几点有关。

3.1 标本本身的原因 由于相当一部分患者就诊时已出现阴道出血、阴道排液等症状，这提示肿瘤已出现了较明显的坏死和出血，液基细胞学取材获得的可用于判读的形态完整的细胞量极少，散布在大量的陈旧性出血和坏死的背景中极难被发现，而导致误判和漏诊。这是导致涂片被误判为NILM和ASC的最重要的原因（图1），在本研究被误判为NILM和ASC的病例中有60%以上为此种情况。作者经验提示，对于40岁以上的患者，其涂片若被大量的陈旧性出血覆盖而几乎很难发现有效细胞，不宜轻易判为标本质量不合格而应仔细全面的寻找，必要时与患者或临床医师取到联系，结合患者临床症状和体征综合判断患者情况，以便采取恰当的处理措施。而对于35岁以前的年轻女性，涂片中的过多的陈旧性出血则多由于子宫功能性出血导致。同时要经常与妇科医师沟通，对于标本的评价和要求要及时的反馈给他们，以便能尽量得到满意的标本。

3.2 鳞癌细胞的特殊表现 有些宫颈鳞癌的液基细胞学表现非常特殊。有些没有典型的肿瘤素质，没有异型性非常明显的胞核，只表现为比一般涂片较多的异常角化细胞，这些细胞的胞核有一定的异型性但不甚明显，有丰富的细胞质，只表现为较明显的细胞的异型性和多形性，这种涂片极易被误诊［5］（图2），尤其是被误诊为LSIL，本研究中6例即为此种情况。另外一种情况是鳞癌细胞非常小，只有炎细胞的2～3倍，核的绝对大小不大，具有较深的染色，染色质的异常因胞核太小而不明显，细胞质非常少，常常为细胞一侧有少量的细胞质，这种细胞均匀分布在涂片中，呈现一种类似于严重感染的假象，这也是误判为ASC最常见的原因（图3）。对于这些有特殊表现形式的宫颈癌，病理医师只能在工作中多注意细胞学结果和组织学结果的对照，对于误判的病例仔细反复的观察以便找出规律，对以后的诊断工作进行指导。

3.3 病理医师的原因 病理医师的诊断水平是一个非常重要的客观因素，由于细胞病理学一直得不到足够的重视，很多细胞学医师得不到系统的专业培训，同时由于自身对细胞学重要性的认识不足，诊断水平的提高受到很大限制。宫颈细胞学诊断中一直有一种误区，认为越是高级别病变越容易诊断，误诊和漏诊的概率越小。事实却并非如此，本研究中有22.2%的宫颈癌仅得到了ASC及以下的诊断。梁爽等［6］的研究也显示细胞学ASC-US诊断中1.32%的病例组织学诊断为宫颈鳞癌。所以病理医师要提高认识，重视细胞学的理论学习和实践经验的积累，仔细认真的评阅每一张涂片，以减少误诊和漏诊率。

3.4 制片方法的原因 尽管与传统涂片相比，液基细胞学涂片的细胞看得更清楚，但诊断性细胞却更少，其分布也更分散［7］。这就使得那些小鳞癌细胞更不易被发现而导致漏诊或误判，尤其当病变范围不大，刮取的诊断性细胞量非常少时。而同时由于液基细胞学制片过程中一些重要的有提示意义的背景因素，如黏液、坏死碎屑和出血被去除，较干净的背景更易使病理医师忽略那些为数极少的诊断性细胞而导致误诊和漏诊。一张满意的、染色良好的涂片对病理医师提高诊断准确率起着非常重要的作用。所以病理技师也应不断学习，不断改进制片质量为病理医师的准确诊断提高良好的基础。

3.5 临床医师的原因 临床医师准确足量的取材是病理医师准确诊断的前提。肉眼观察有明显出血、坏死的病例不适于做液基细胞学检查，而有些临床医师对这部分病例仍采用液基细胞学检查，导致病理医师诊断困难。所以临床医师应该全面了解液基细胞学检查的适应范围、取材方法和规范，尽量减少不满意标本的产生。同时临床医师和病理医师应该及时沟通与交流。病理医师及时将标本的满意度评价通知临床医师，帮助临床医师提高取材的水平。临床医师也应该尽量将有效的临床信息完整的提供给病理医师，以帮助病理医师的准确诊断。

综上所述，造成液基细胞学对宫颈鳞状细胞癌误诊的原因很多，病理医师在日常工作中应该仔细认真，全面了解患者的临床资料，对于异常的涂片要全面仔细的观察，以尽可能地发现对诊断有价值的信息，尽量减少误判和漏诊。同时要不断总结经验，提高自己的判读水平，提高诊断的准确率。

［1］刘植华，李悦.子宫颈癌的早期诊断［J］.中国实用妇科和产科杂志，2004，20（7），435-436.

［2］马英，邓仁洪，林明杰，等.液基薄层细胞学筛查门诊人群宫颈癌的研究［J］.重庆医学，2004，33（3）：412-413.

［3］World health organization.Comprehensive cervical cancer control：aguide to essential practice（c2006）［M］.Geneva：World Health Organization，2007（2）：79-106.

［4］Nayar R，Solomon D.The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology，Second Edition［M］.New York：Springer Verlag，2004：23-163.

［5］Willoamson BA，Ddfrias DVS，Gunn R，et al.Significance of esten-sive hyperkeratosia on cervical／vaginal smears［J］.Acta cytol，2003，47（5）：749-752.

［6］梁爽，王彬，曹娇燕.液基薄层细胞学筛查门诊人群宫颈癌的研究［J］.重庆医学，2009，38（22）：2858-2862.

［7］马博文.液基薄层细胞制片技术与宫颈细胞学诊断［J］.诊断病理学杂志，2006，13（1）：1-7.