血液灌流救治百草枯中毒方法探讨

郭利涛，刘 昱，张 蕾，陈利红，王 雪

（西安交通大学医学院第一附属医院重症医学科，西安 710061）

百草枯是有机杂环类除草剂，化学名1，1-二甲基-4，4联吡啶阳离子盐，对人畜具有较强的毒性，可导致人体多器官功能衰竭，因无特效解毒药及救治方法，死亡率极高［1］，高达80%以上，故探讨其救治方法具有重要的临床意义。本科自2008年4月至2009年11月救治成功6例百草枯中毒患者，现将其血液灌流（HP）救治方法报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 6例患者口服百草枯溶液量10～30mL。男2例，女4例；年龄13～44岁，平均25岁。口服后均有不同程度恶心、呕吐、咽喉疼痛、腹痛等。均在口服后1～4h内在当地医院给予洗胃、导泻、补液利尿等治疗。4例患者入本院时间在口服后3～＜6h，另2例在6～12h。所有患者3d内均出现口腔溃疡。1例患者口服量10mL在6h、1例口服量20 mL在4h入院和1例口服量15mL在5h入院的患者自始至终未出现肝肾功能损害，1例口服20mL在8h入院、1例口服10mL 12h入院及1例口服30mL在3h入院的患者均在24 h后出现轻度的肝肾功能不全。住院时间5～14d，平均7d。

1.2 治疗方法 所有患者在入本科后1～2h内开始给予HP治疗，采用珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的HA330型树脂HP器行床旁单泵全血灌流治疗，使用双腔中心静脉导管插管建立股静脉血管通路，根据患者凝血状况给予适量抗凝，灌流时血流量150～200mL／min。第1天连续行3次灌流，每次2.5h；第2天连续进行2次灌流，每次3.5h；第3天、第4天各行1次灌流治疗，每次5h；前后共计行7次灌流治疗，称之为3-2-1-1HP方案。同时给予甲基强的松龙160mg／d连用5d逐渐停用。并同时给予洗胃，导泻，乌司他丁、谷胱甘肽及乙酰半胱氨酸等抗氧化及抗炎、补液、利尿等综合治疗。

2 结 果

6例患者均完成3-2-1-1灌流方案，痊愈出院。其中在中毒后6h内入本院并给予HP的3例患者自始至终未出现脏器损害，胸部CT未见明显的肺纤维化。2例中毒6～12h和1例3h入院患者，24h后出现轻度肝肾功能异常，但治疗完成后患者肝肾功能完全正常，留有轻微肺纤维化，出院后继续口服乙酰半胱氨酸等治疗，随访半年肺纤维化消失。所有患者随访至今存活。见图1。

图1 1例口服百草枯女性患者治疗过程中肺部CT变化

3 讨 论

百草枯可经皮肤、呼吸道、消化道吸收，中毒者多为口服自杀者，经口摄入致死量为3g（儿童20% 百草枯4.5mL，成人20%百草枯10～20mL或40mg／kg），摄入后30min至4h达血浆浓度高峰，进入体内的百草枯迅速被肺脏细胞所摄取并在肺内蓄积浓度最高，以肺纤维化和神经损害表现最常见［2］，肺细胞中药物浓度比血液高10～90倍［3-4］。百草枯中毒导致线粒体损害产生大量氧自由基，导致重要脏器损害［5］，多器官功能衰竭是急性期死亡的主要原因；中毒后1～2周可出现临床假愈，这也是造成死亡率统计差异较大的主要原因；肺间质纤维化多于中毒5～9d出现，2～3周达高峰［6-7］，是造成远期死亡的主要原因。

百草枯中毒多采用综合疗法，HP是通过非肾途径较快清除体内毒物及各种炎症介质、抗体、免疫复合物、药物、代谢产物等［8-10］，迅速降低血液中百草枯浓度，对抢救百草枯中毒的危重患者有重要价值［11］。有报道百草枯中毒后HP开始的时间及HP次数对患者预后有明显影响，HP治疗开始越早其病死率越低［12］。本组6例患者口服百草枯均已达致死量，考虑到百草枯中毒的病理生理特点及HP柱的吸附饱和特点，即患者中毒早期血液中毒物及有害物质浓度高，HP柱易吸附饱和，因此早期每根柱子灌流时间短。随中毒时间的延长及治疗的进行，组织中的毒物及产生的有害物质释放逐渐减少，血液中的毒物浓度也逐渐降低，灌流柱不易吸附饱，因此以后每根柱子的灌流时间逐渐延长，所用灌流柱逐渐减少，即按3-2-1-1灌流方案给予HP治疗。同时6例患者均给予包括激素在内的综合治疗。因治疗及时，3例在6h内入院行HP治疗患者未出现肝肾功、心肌的明显损害及肺的纤维化，痊愈出院，随访16个月未见异常。2例6～12h及1例3h入院患者，存在轻度肝肾功能异常，经治疗出院时患者肝肾功能完全正常，留有轻微肺纤维化，随访半年肺纤维化消失。其中1例患者口服量在30mL，相对其他患者口服量较大，但由于口服1h内在当地医院给予洗胃，3h入本院行HP治疗，最终仍收到了很好的治疗效果。同样为口服20mL百草枯入院的2例患者，1例因HP开始时间较另1例晚，24h后出现了轻度肝肾功能异常，但经治疗后恢复正常。对使用3-2-1-1灌流方案救治口服量小的6例患者存活，收到明显效果。作者考虑可能与以下因素有关：（1）口服量相对于小；（2）所有患者均在中毒1～4h内在当地医院给予洗胃、导泻、补液利尿等治疗初步清除毒物，减少了毒物吸收，使患者体内蓄积量小，产生的氧自由基及炎症介质量少，对机体各器官的病理损害较小；（3）中毒后12h内开始规律HP，3-2-1-1HP方法符合毒物在体内的吸收、分布及代谢规律，联合甲基强的松龙的综合治疗对毒物及体内产生的氧自由基、炎症介质等清除效果较好。

中毒后早期给予洗胃等促进毒物排出及减少毒物吸收的措施十分必要。HP是治疗百草枯中毒的有效方法，3-2-1-1 HP方案对早期小剂量百草枯中毒疗效肯定，近、远期预后均较好。因百草枯毒性大，可引起多脏器损害，在进行HP治疗的同时应采取相应的综合救治措施，这也是抢救成功的关键。

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