儿童嗜肺军团菌肺炎合并肺炎支原体感染的临床研究＊

何志慧，周玉福，石远滨

（重庆市第九人民医院儿科 400700）

自1977年美国疾病预防控制中心的Mcdade等［1］从流行性肺炎死亡者的肺组织中分离到病原菌，并随后在军团病国际学术讨论会上定名此菌为嗜肺军团菌（legionella pneumophila，LP）以来，该菌引起的疾病在世界上即被广泛认识。LP作为引起儿童急性下呼吸道感染的重要病原，可导致儿童肺炎的发生，近年研究表明儿童LP肺炎常合并有肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae，MP）的混合感染［2］。鉴于二者单独或混合感染有引起严重后果及暴发流行的报道［3-4］，且二者混合感染所致儿童肺炎与LP肺炎的临床特点的比较尚少见报道，本文收集本院近年收治的95例LP肺炎，其中有35例合并MP感染的患儿资料，对其临床特征进行研究总结，为我国临床防治积累资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料 参照《实用儿科学》第7版诊断标准确诊的本院2010年1月至2012年6月收治的肺炎住院患儿，全部病例于入院当日采集血标本，应用间接免疫荧光法进行血清LP、MP特异性抗体免疫球蛋白M（IgM）检测，同时进行肺炎衣原体特异性抗体IgM、呼吸道合胞病毒特异性抗体IgM、甲／乙型流感病毒特异性抗体IgM、副流感病毒特异性抗体IgM、腺病毒特异性抗体IgM、Q热立克次体特异性抗体IgM检测。由西班牙VRCELL公司提供试剂盒，严格按说明书操作，每次测试均设阴阳性对照，单份血清IgM＞1∶16为阳性。其中仅符合LP实验室血清学诊断标准的患儿共60例，既符合LP又符合MP实验室血清学诊断标准的患儿共35例，95例患儿皆不符合其他检测指标的实验室血清学诊断标准。将95例病例分为两组，其中LP组60例，LP＋MP组35例。

表1 两组患儿一般资料

表2 两组患儿主要临床表现比较（n）

表3 两组患儿主要辅助检查比较（n）

1.2 方法 分别对比回顾分析两组患儿的主要临床表现及主要辅助检查结果，两组患儿均进行降温、保持呼吸道通畅、对症及阿奇霉素抗感染、营养心脏／肝脏等综合治疗措施。出院标准：临床症状体征消失及各项辅助检查正常或好转。

1.3 统计学处理 采用SPSS15.0统计软件对数据进行统计处理。计量资料均值以表示，其中率的比较用χ2检验，两样本均数比较用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 两组发病年龄均以学龄前期儿童为主。从患儿分布来看，LP组中城镇患儿占51.7%（31／60），LP＋MP组城镇患儿占74.3%（26／35），两组相比差异有统计学意义（χ2=4.712，P＜0.05）。而从住院的平均时间来看，LP组［（8.8±1.39）d］较LP＋MP组［（10.7±1.70）d］显著缩短（t=-2.921，P＜0.05）。见表1。

2.2 主要临床表现 两组患儿的临床表现比较结果显示：LP组与LP＋MP组有咳嗽、腹痛及吐泻发生例数差异无统计学意义（P＞0.05）；而LP＋MP组有发热、热峰高（＞40℃）、热程长（＞5d）、肺部阳性体征、心率增快、颈淋巴结肿大和肝脏增大的发生例数与LP组比较显著增多，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 主要辅助检查比较 两组患儿的主要辅助检查比较结果显示：LP组与LP＋MP组有 WBC＜4×109／L表现的发生例数差异无统计学意义（P＞0.05））；而LP＋MP组有肺大片斑片影、合并胸腔积液、WBC增高（＞20×109／L）、CRP增高（＞8mg／L）、心电图阳性表现（心动过速／ST-T改变）、CK-MB增高（＞100U／L）、肝功异常（AST／ALT）的发生例数与LP组比较显著增多，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨 论

LP作为病原体引起的社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）正在世界范围内被越来越多的人所认识到，LP肺炎是一种以肺部感染为主，伴全身多系统损害的急性传染病，其临床表现复杂，病情差异程度大。国内报道儿童军团菌感染随年龄增长感染率增加［5］。有调查显示，LP占婴幼儿急性下呼吸道的10.40%［6］，虽然军团菌培养是诊断的金标准，但目前依据血清抗体检测结果仍然是诊断军团菌肺炎的最常用实验室手段［7］。本组检测肺炎患儿血清LP特异性抗体IgM，分析结果显示，LP肺炎多发生于学龄前期儿童，除引起呼吸道症状外，可引起心肌损害、肝脏氨基转移酶增高、腹痛及吐泻等肺外表现。与报道相似，LP肺炎的肺外表现虽较多见，但根据临床表现却难以将其与普通肺炎区分开来［8］。除LP为常见病原外，MP感染引起小儿肺炎的比例越来越高，在非流行年份可达10%～20%，流行年份可达30%以上［9］。MP感染已经逐渐成为儿童下呼吸道感染的主要病原，除呼吸系统损害外，还可合并出现肺外多系统、多器官损害［10］。

本组结果显示，LP与MP混合感染所致肺炎临床表现有其一定特点。与Polkowska等［11］报道一致，发病人群以学龄前期儿童多见，本组显示又以城镇学龄前期儿童多见，分析与我国城镇儿童入托率高、群体生活时间多有关。在临床表现方面，LP与MP混合感染患儿皆有发热、咳嗽表现，混合感染组热峰高、热程长，而且出现肺部阳性体征（痰鸣音／中细湿罗音／哮鸣音）、心率增快、颈淋巴结肿大和肝脏增大的发生例数与LP组比较显著增多。在辅助检查方面，LP与MP混合感染患儿胸片较单独LP感染患儿更易出现大片斑片影及胸腔积液表现，而且出现WBC增高（＞20×109／L）、CRP增高（＞8mg／L）、心电图阳性表现（心动过速／ST-T改变）、CK-MB增高（＞100U／L）、肝功能异常（AST／ALT增高）的例数与LP组比较显著增多。以上结果提示LP与MP混合感染所致肺炎较重，更易合并肺外系统的损害，临床中如遇到肺炎患儿热峰高、热程长、胸片示大片斑片影及胸腔积液且合并存在肺外症状体征表现时，应高度警惕LP与MP混合感染可能。

LP与MP混合感染及单独LP感染两组患儿经降温、保持呼吸道通畅、对症及阿奇霉素抗感染（静脉用5d，后改为口服3d停4d、重复4周）、营养心脏／肝脏（环磷腺苷／维生素C静滴、果糖／齐墩果酸口服）等综合治疗措施后，皆临床症状体征消失，各项辅助检查正常或好转出院，提示目前的抗感染措施仍为有效。从住院的平均时间来看，LP＋MP组［（10.7±1.70）d］较 LP组［（8.8±1.39）d］显著延长，提示混合感染的治疗难度较大、需要恢复时间长。有研究显示LP在培养的人巨噬细胞中增生更加迅速，提示LP的毒力可能因发生变异更强［12］。成人LP肺炎有引起 ARDS及死亡病例的报道［13］，国外有报道 MP肺炎也有趋向难治的倾向［14］，国内亦有儿童难治性MP肺炎的报道［15］，故今后对儿童LP肺炎及混合MP感染的治疗、预防仍显得任重而道远，应受到更多关注 。

综上所述，儿童LP肺炎合并 MP感染多见于城镇学龄前儿童，可群体发病，常表现为热峰高、热程长、肺部症状体征重、更易合并肺外多器官及多系统的损害。对此，临床医务人员和防疫部门应给予重视，积极开展大样本、多中心的研究以获得我国感染现状的可靠资料，从而为临床防治提供思路和对策。

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