《临证指南医案》脾胃病脏腑辨治探析

郭耀晨，董 筠

(1.南京中医药大学,江苏 南京 210046;2.江苏省中医院,江苏 南京 210029)

清代著名医家叶天士在《临证指南医案》[1](以下简称《医案》)中立有脾胃、木乘土、痞、噎嗝反胃、噫嗳、呕吐、不食、呃、嘈、泄泻、痢、胃脘痛、腹痛等多门脾胃系相关疾病，其中记载的医案繁多，文中以夹叙夹议的形式简要阐述了其辨治思路与方法。本文通过对脾胃系疾病的医案探讨，从脏腑辨治角度来窥探叶氏治疗脾胃疾病的辨治思路。在脾胃系疾病中，叶氏在《医案》中主要论述了肝肺两脏同脾胃为病的关系，心肾两脏亦有所述及，然所列医案较少，现具体分析如下。

1 从本脏论治

李东垣治疗脾胃病注重脾之升发，叶氏在继承东垣脾胃学说的基础上提出“脾胃当分析而论”，创“胃阴学说”[2]，侧重于胃之通降，提出“纳食主胃，运化主脾；脾宜升则健，胃宜降则和。”又云：“太阴湿土，得阳始运；阳明阳土，得阴自安；以脾喜刚燥，胃喜柔润也；仲景急下存津，其治在胃；东垣大升阳气，其治在脾。”东垣治法侧重于胃有寒湿，叶氏侧重于胃有燥火。

1.1 脾阳虚 脾主运化，宜升则健，脾阳不足，则肢冷便溏，困顿神疲，叶氏在治法上宗东垣《脾胃论》[3]，脾胃门中一案：“汪，舌灰黄，脘痹不饥，形寒怯冷，脾阳式微，不能运布气机，非温通焉能宣达。”此案患者脾阳虚弱，脾失其运，致升降失司，困于中焦，叶氏用干姜、荜茇温中散寒，半夏、茯苓、陈皮、厚朴健脾和胃，通降气机，使脾阳得以温运，升降得以恢复。泄泻门中一案：“某(二十)，色白，脉软，体质阳薄，入春汗泄，神力疲倦，大便溏泄不爽。皆脾阳困顿，不克胜举，无以鼓动生生阳气耳，刻下姑与和中为先。”此案患者脾阳不足，清气不升，髓海不充，脾气散布精微失职，影响肺之输布，肠腑传化失司，叶氏抓住脾阳亏虚之本，以益智仁、姜灰温脾，陈皮、茯苓及生谷芽健脾运中，使清阳得升，精微得布。

1.2 胃阳虚 叶氏在《医案》中首次提出“通补胃阳”[4]之法，其用药往往在温补之中以宣通之药导之，而使中焦不至壅塞，如脾胃门中一案：“某，胃阳受伤，腑病以通为补，与守中必致壅逆。”药用人参、粳米、益智仁、茯苓、陈皮、炒荷叶。然胃阳虚又易导致生痰，湿浊之邪也易上乘，叶氏往往加用化痰降浊类药物，如脾胃门中一案:“高(六八),脉软小带弦，知饥不欲食，晨起吐痰。是胃阳不足，宜用《外台》茯苓饮。”噫嗳门中一案：“王(二二)，初用辛通见效，多服不应，想雨湿泛潮，都是浊阴上加，致胃阳更困。仿仲景胃中虚，客气上逆。噫气不除例。”药用人参、旋覆花、代赭石、半夏、茯苓、干姜。

1.3 胃阴虚 临证见似饥而不欲食，干呕，口燥咽干，舌红少津等症。叶氏注重养胃阴，常用生地黄、沙参、麦冬、知母、花粉、玉竹等药，华岫云在脾胃门后按语：“所谓胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺，以损胃气，不过甘平，或甘凉濡润，以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣。”脾胃门中一案：“钱，胃虚少纳，土不生金，音低气馁，当与清补。”药用麦冬、生扁豆、玉竹、生甘草、桑叶、大沙参。不食门中一案：“潘，不饥不食，假寐惊跳，心营热入，胃汁全亏，调摄十日可愈。”药用鲜生地黄、麦冬、知母、竹叶心、火麻仁、金银花。此案因心营热入，以至假寐惊跳，叶氏在养胃阴同时兼用清心之生地黄、竹叶心、金银花之品，以心胃同治。

1.4 脾胃不和 脾宜升，胃宜降；脾为阴脏而喜燥，胃为阳腑而喜润。脾胃的升降功能失常，往往会导致嗳气，痞满，腹胀，腹痛等症，叶氏在《医案》中常用调和脾胃之药以调之使脾胃功能复常，噫嗳门中一案：“某，嗳气，腹微痛，脾胃未和。”此案乃脾胃失和，叶氏用人参、茯苓、甘草升运脾气，白芍甘缓和胃，共调脾胃之升降。另一案载“某，中州失健运，脘中痛，食不化。”此案中患者脾失健运，水谷精微失于运化，中焦气机不得升降，不通则痛，叶氏以益智仁、半夏、陈皮、檀香汁、荷叶温畅中焦脾胃气机，重在中焦升降之复。

2 从肝论治

2.1 肝气郁结 临证见情志抑郁，两胁不舒，纳食不佳，治宜疏肝理气、和胃健脾为法。由于肝气郁结既可影响到脾，又可影响到胃，叶氏在疏理肝气的同时注重肝脾与肝胃关系的侧重。胃脘痛门中载一案：“吴，脉左数右濡，气塞心痛。养胃平肝。”此案侧重从肝胃论治，叶氏以半夏、茯苓健脾和胃，川楝子、青橘叶疏肝理气，炒麦冬、柏子仁清养胃阴，主在疏肝和胃；又腹痛门中一案：“俞(十九)，腹痛六七年，每发必周身寒凉，吐涎沫而痛止。此诸气郁痹，得通则宣之象。法当升阳散郁。”此案侧重从肝脾论治，因气郁日久，脾阳受困不得宣运，叶氏以半夏、草果温运脾阳，厚朴、生姜、苏梗散运脾气，金铃子、延胡索入肝疏肝以止痛，主在疏肝温脾。

2.2 肝郁化火 在肝郁基础上又有火热的表现。故治疗中宜稍加清泄之品，如郁金、栀子、川楝子，牡丹皮等药。木乘土门一案：“张(五七)，脉小弦，纳谷脘中哽噎，自述因乎悒郁强饮，则知木火犯土，胃气不得下行所致，议苦辛泄降法。”此案患者因肝郁不疏，气机不畅，影响胃之通降，久则郁而化热，治以肝胃同调，苦辛共用，兼以清降，叶氏方中用竹茹、半夏、生姜和胃降气，淡豆豉、山栀子宣发郁热，兼以黄连、郁金之清泄苦降，共奏苦辛泄降之功。

2.3 肝阳偏亢 此证患者往往伴有头昏面赤，肝阳上亢的表现，叶氏在立法用药上远柔用刚，加平肝泄肝之品，呕吐门中载：“高(四四)，咽阻，吞酸痞胀，食入呕吐。此肝阳犯胃，用苦辛泄降。”此案患者肝阳偏亢，犯及脾胃，以致肝胃失和，药用吴茱萸、黄连、川楝子入肝疏肝，平肝泻肝，半夏、茯苓、杏仁、厚朴和胃降气为主，是以苦辛泄降之法。木乘土门中载：“朱，胃弱痰多，补虚宜通，肝阳易升，左颊赤，佐泄少阳。”此案患者脾胃虚弱，通降不及而左升有余，治以补泄共用之法，以人参、半夏、茯苓、南枣之品扶助胃气，钩藤、桑叶之品清泄少阳，药以轻灵不伤脾胃。

2.4 肝阴不足 木火偏亢，风阳扰胃，煎熬胃汁。临证见头痛眩晕，两目干涩，虚烦不寐，口干等，用药忌刚用柔。嘈门载：“某(氏)，经半月一至，夜嘈痛。”此案患者经期早至，夜发嘈痛，乃肝胃阴虚不足为本，气血瘀滞为标，用药以柔养肝胃之阴为主，以生地黄、阿胶、天冬、白芍阴柔之品，然考虑阴亏血滞，丹参加之以活血散瘀，瘀而生烦，茯神加之以养心安神。

2.5 肝寒犯胃 临证见呕吐清水，胃痛，肢冷，苔白，脉弦等表现。叶氏在治疗中侧重暖肝疏肝和胃，常用吴茱萸、高良姜、小茴香、川楝子、延胡索、香附、茯苓等药，木乘土门载：“顾(五一)，脉弦，胃脘痹痛，子后清水泛溢，由少腹涌起，显是肝厥胃痛之症。”。另一则：“王(四三)，胃脘痛，高突而坚，呕清涎血沫，滴水不能下咽，四肢冷，肌肤麻木，捶背脊病势略缓。此属肝厥犯胃。”上两案均以肝寒犯胃为主要病机，叶氏用药以川楝子、延胡索、生香附入肝疏肝，吴茱萸、桂枝、高良姜暖肝散寒，茯苓、南山楂健脾和胃。

3 从肺论治

脾胃与肺的关系在《内经》中已有详细阐述，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”[5]从叶氏《医案》中可见到以肺胃阴亏为病者较多，同时叶氏又具体阐述了几则肺气郁痹的医案。

3.1 肺胃阴亏 肺与胃性皆主降而喜润恶燥，肺胃阴亏往往表现为口干，便秘，舌红，苔少等症。叶氏在《医案》中多注重养肺胃之阴，常用沙参、麦冬、生地黄、玉竹、花粉等甘寒之属。如脾胃门中一案：“某，理肺养胃，进以甘寒。”药予甜杏仁、玉竹、花粉、枇杷叶、川贝母、甜水梨汁。又噎嗝反胃门中一则：“王(五三)，老年血气渐衰，必得数日大便通爽，然后脘中纳食无阻。此胃汁渐枯，已少胃气下行之旨，噎嗝萌矣。病乃操持太过，身中三阳燔燥烁津所致，故药饵未能全功。议用丹溪法。”药用麦冬汁、鲜生地黄汁、柏子仁汁、甜杏仁汁、黑芝麻汁、杜苏子汁、松子仁浆，水浸布纸，绞汁滤清，炖自然膏。

3.2 肺气郁痹 肺主气而司呼吸，作为一身气机之总司，当肺的宣降功能出现障碍，必然影响相关脏腑气机的运行。在《医案》中，肺失宣降会导致脾胃清阳不升而生脾胃诸病，其在治法上注重宣肺开郁以调肺之宣降功能，呃门中记载：“某，面冷频呃，总在咽中不爽，此属肺气鄛郁，当开上焦之痹。盖心胸背部，须藉在上清阳舒展，乃能旷达耳。”此案患者呃之病机在于肺气郁痹，需从肺论治，叶氏予枇杷叶、白通草、香豆豉以通肺之宣降，并以炒川贝母、郁金、射干入肺开痹。噫嗳门中一则：“徐，噫气不爽，食后甚。” 药用杏仁、半夏曲、橘红、厚朴、郁金、桔梗。此案患者噫气，食后甚，病机关肺与脾两脏，叶氏用药以杏仁、桔梗开肺之宣降，半夏、橘红等开脾运之困阻。

4 从心、肾论治

心肾同属少阴，为水火之脏，脾胃为枢，在中斡旋，心肾为病，可及脾胃。叶氏在嘈门中有一案：“某，心中烦热，头上汗泄，汗止自安，易嘈。”药用淮小麦、柏子仁、茯神、炙甘草、南枣、辰砂。本案中因心阴虚而至心阳偏亢，故用仲景甘麦大枣汤以养心安神和胃。泄泻门中一案则体现脾肾阳虚不足所致之泄泻：“马(四一)，饮酒少谷，中气久虚，晨泄，下部冷，肾阳脾阳两惫，知饥少纳，法当理阳，酒客性不喜甘腻滋柔之药。”药用茯苓、覆盆子、生益智、炒菟丝饼、补骨脂、芡实，重在温补脾肾之阳。

综上所述，通过从脏腑辨治角度对《医案》中脾胃系疾病的列举探讨，从中发现很多叶氏立法用药的细微之处，我们从叶氏大量医案中发现其在脾胃系疾病的立法处方多法于《内经》，崇仲景、东垣、丹溪而又多有发挥，在脾胃疾病中重视润养胃阴，根据脾胃生理特性而提出“脾胃当分析而论”“脾宜升则健，胃宜降则和”，又根据疾病发展提出“初病在经，久痛入络”等理论，对整个中医学体系都具有重要意义。《医案》作为叶氏生平重要的一部著作，对许多疾病都有列载，而脾胃病症在《医案》中占了很大一部分比例，因而值得去做些更深入的研究，更好地理解并发挥叶氏的学术思想。

[1]叶天士.临证指南医案[M].北京:人民卫生出版社,2006:118-392.

[2]谢文英,常学辉,张良芝,等.胃阴学说浅析[J].中国中医基础医学杂志,2008(7):483-484.

[3]邓月娥.叶天士《临证指南医案》脾胃辨治规律探析[J].福建中医学院学报,2007,17(6):47-49.

[4]王建康.叶氏《临证指南医案》“通补胃阳”法则探讨[J].浙江中医杂志,2005(11):34-35.

[5]田代华.黄帝内经素问[M].北京:人民卫生出版社,2005:45.