汗证治疗进展

章清华，吴深涛

(天津中医药大学第一附属医院 内分泌科，天津 300193)

汗是阳气蒸化津液，出于体表而成。汗为心液，属五液之一。正常出汗是机体功能活动的表现，凡异常出汗者皆属于中医的“汗证”。临床上汗证既可单独出现，也可作为症状而伴见于其他疾病的过程中，如肺结核、甲状腺功能亢进、风湿病、糖尿病等疾病。有关于汗证的记载，上可追溯至《内经》，然而书中并无“汗证”一词。书中所述有魄汗、多汗、炅汗、大汗、漉汗、灌汗、寝汗、夺汗、绝汗、漏泄等。《素问·阴阳别论》：“阳加于阴谓之汗。”汗由阳气蒸化津液，发泄于腠理而形成，能润泽肌肤，调和营卫，清除废秽。《素问·经脉别论》中所述“……惊而夺精，汗出于心，”为后世医家论述脏腑汗证奠定了理论基础。后世医籍所见多为“汗症”二字，且其所论多就自汗盗汗言，直至明·虞天民《医学正传·汗证》将诸汗汇总于一处，统称为汗证[1]。

1 病因病机

历代医家对汗证病因病机的认识是一个不断发展，不断完善的过程。张仲景《伤寒论》，言汗多因外感而致，且以风、热、湿3邪为著，其病机涉及营卫不和、里热炽盛、少阳枢机不利、湿热郁蒸、阳虚汗漏、阳气暴脱等[2]。《巢氏病源论》中着眼于虚，将诸归为虚劳候下，即“阳虚自汗，阴虚盗汗”。金元时期，张介宾《景岳全书·杂症谟·汗》中提出了“自汗盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚”之论。朱震亨亦于《丹溪心法·卷三》中指出痰、湿等湿邪亦是作汗之因。王清任《医林改错》所言：“竟有用补气、固表、滋阴、降火之不效而反加重者，不知血瘀亦能令人自汗、盗汗，用血府逐瘀汤，一两付而汗止，”其中指出因瘀致汗。总之，汗证之病机较为纷繁，有虚、有实。

2 辨证论治

2.1 经络辨证 冯里[3]在常规辨证治疗基础上,根据出汗部位运用六经辨证对汗证加以治疗，取得较好疗效。龚伟伟等[4]在常规辨证治疗基础上，根据出汗部位对汗证加以分经论治，如阳明头汗、厥阴手心汗、少阴胸汗、少阳腋汗，收效甚佳。张茗等[5]发现患者每于一日之中的某个特定时段发热汗出，余时正常。中医讲求天人合一，一日有十二时辰，人身有十二正经，二者相应，十二正经分主一个时令。当其时，得天气所助，气血留注，则本经经气大盛。若病在此经，则正邪交争，所反映在外的即是各种症状的出现或加重，此时，针对特定经络进行治疗，收效甚佳。

2.2 脏腑辨证 程绍民等[6]通过总结分析《内经》中记载的关于汗与脏腑病位的相关条文，发现汗的异常与脏腑功能失调密切相关，其中汗与心的关系最为密切，亦与肺、脾胃、肝胆、肾等脏腑有关，从而临证针对脏腑辨证论治。如临床表现为遇惊而汗出或自汗，心悸不宁，少气倦怠，舌嫩、苔白，脉虚等，治当补心气而敛阴液，方用炙甘草汤加减。张文涛[7]认为肾在汗证中至关重要，肾阳虚衰，气化不利，肾水不行，或阴虚火旺，迫津外出，皆可致汗。肾水不足，不能上济心火，心火偏亢可致盗汗。《素问·经脉别论》：“持重远行汗出于肾”，《素问·水热穴论》：“勇而劳肾，则肾汗出。”肾虚自汗多具有腰膝酸软，神疲乏力，腰股间汗多等特点，法当补肾固气敛汗。可选用《杂病源流犀烛》之五味子汤。高谦[8]认为汗证总属阴阳失其协调所致，治疗主要使机体营卫和调，在分析了脾胃与营卫、气血津液及心、肺、肝、肾的关系基础上，主张从脾胃论治汗证。如对于外感风邪的太阳中风证，可予桂枝六君子汤治疗，以健脾胃，补卫气，和营卫；对于脾肺气虚之证，可采用玉屏风散合补中益气汤治疗，旨在培土生金，补益脾肺。王丹等[9]根据《丹溪心法》:“心之所藏在内者为血，发外者为汗。盖汗乃心之液，而自汗之证，未有不由心肾之虚而得之者。故阴虚阳必凑，发热而自汗；阳虚阴必乘，发厥而自汗，故阴阳偏胜所致也”的论述，自拟养心益肾汤，从心肾治疗汗证。乐嘉陵[10]针对小儿以肺卫不固，脾胃积热为多见，提出从肺脾辨证论治对小儿汗证进行治疗。肺卫不足者，治宜玉屏风散合牡蛎散加减；脾胃湿热者，治宜泻黄散加减。

2.4 其他 1)调和营卫：桂枝汤是治疗杂病营卫不和自汗的良方，其病机为营弱卫强，临证以脉弱自汗为审证要点。不论表里虚实之证，凡符合营卫失调这一病机，皆可使用之。肖玉坤[16]用桂枝汤加减治疗营卫不合汗出证14例，总有效率100%。2)扶阳解表法:《伤寒论》20条:“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，……桂枝加附子汤主之。”太阳病发汗太过，表邪未解，重伤阳气，阳虚汗漏。故治疗时仍用桂枝汤调和营卫，加附子温经复阳，固表止汗[17]。3)和解枢机，温化水饮法：《伤寒论》147条:“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”论述了少阳病兼水饮内结的证治。证属少阳枢机不利、水饮内结，法当和解枢机，温化水饮，方用柴胡桂枝干姜汤，使少阳枢机和畅，内停之水饮得以温化，郁阻之阳气不再上蒸津液，“但头汗出”一症自除[17]。4)回阳救逆法《伤寒论》283条：“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。”《伤寒论》370条：“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。”此2条属少阴寒化证之危重证，残阳有欲脱之势，病势危急，宜破阴散寒，回阳救逆法治之，四逆汤、通脉四逆汤、白通汤等方皆可随证选用，阳复则虚汗自止[17]。

3 结语

凡能导致机体阴阳失调、津液外泄的病变，都可能导致病理性的汗出。在正虚方面，多由阳气虚弱(卫阳、肾阳)不能固摄而致；在邪盛方面，多与热邪或热邪与其他实邪结聚，热邪上蒸、发散有关。治疗汗证不可一味妄投收敛止汗之品，而要结合汗出的特定部位，汗出量的多少，汗出的时间及主要兼症，四诊合参，细辨邪正盛衰、病变性质等，紧紧把握病机，灵活运用，方能获佳效。

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[3]冯里.以六经辨证治疗汗证[J].中国民族民间医药,2011,20(8):82.

[4]龚伟伟,赵文斌,杨云华.汗证的分经论治[J].上海中医药杂志,2010,44(8):20-21.

[5]张茗,王桂媛,张志刚.脏腑经络辨证对于汗证治疗的思考[J].中医药学报,2011,39(4):138-139.

[6]程绍民,喻松仁.浅析《内经》从脏腑论汗[J].上海中医杂志,2008,42(11):62.

[7]张文涛.汗证探源[J].光明中医,2008,23(8):1061-1063.

[8]高谦.从脾胃论治汗证体会[J].长春中医药大学学报,2010,26(2):194-195.

[9]王丹,贺嵘.从心肾论治自汗证疗效观察[J].陕西中医,2011,32(8):1022-1023.

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[15]吴润秋,艾志福.王清任运用血府逐瘀汤治疗汗证机理[J].辽宁中医杂志,2012,39(4):586-587.

[16]肖玉坤.辨证分型治疗汗出症60例临床观察[J].中医药导报,2006,12(12):34-35,40.

[17]李小会.《伤寒论》汗证之辨治[J].时珍国医国药,2009,20(5):1267-1268.