慢性肾功能衰竭的中医治疗分析

冷玉杰

（辽宁中医药大学附属医院，沈阳 110032）

慢性肾功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是指由各种原因引起的原发性或继发性慢性肾脏疾病所致的进行性肾实质损害，致使肾功能减退，体内代谢产物潴留，水、电解质和酸碱平衡失调，以及系统受累等的临床综合征。CRF病情进展缓慢，甚则肾功能呈进行性减退或恶化，直至发生尿毒症［1］。尽管透析和肾移植术可较大程度地提高部分终末期患者的生存率，却并不适宜于早、中期的治疗。传统中医对本病有独特的认识和治则，在CRF非透析疗法中占重要地位，尤其对CRF代偿期到尿毒症前期阶段，中医疗法明显优势。

1 CRF中医病因病机认识

多数学者认为CRF病因多端，病机复杂，属虚实夹杂之证。其本多为脾肾气血阴阳亏虚，其实多与水湿、湿热、浊毒和瘀血有关。叶传蕙［2］认为，CRF初期以脾肾虚损为主，浊毒壅滞中焦，后期则波及心、肺、肝，正虚标实互见，湿浊、瘀血进一步损伤正气，陷入恶性循环。叶任高等［3］在国内率先提出“可逆性尿毒症”一说，认为本病有虚、浊、瘀、毒四大病机，其互为因果，成恶性循环。

笔者认为，CRF证属本虚标实，“肾虚毒蕴”是其病机关键：肾虚是CRF发生发展的内在根据，是毒邪水毒、湿毒、痰毒、瘀毒产生的根本；毒邪深伏久滞是CRF顽恶不愈，变证丛生，肾功能渐行恶化的重要因素。

本病病位虽在肾，但涉及脾、肺、心、肝等多个脏腑，为本虚标实、虚实夹杂之候，主要以脾肾亏虚为病之本，浊邪阻滞为病之标。盖因先天禀赋不足，或后天失养，或劳倦久病，或外邪侵袭，或饮食失度等，致使脾肾亏虚，水液代谢失常。水液的代谢与肾、脾、肺、三焦等密切相关。只有肾阳的蒸化作用正常，肺通过宣发肃降输布水液协调，脾可运化水湿，三焦通调，才能保证水液的正常代谢。而脾肾亏虚则可导致肾失气化，开阖失度，脾失健运，运化无权，三焦决渎失常，从而形成痰饮、水湿等病理产物。气机失调，血运不畅，日久瘀血自生。痰饮、水湿、瘀血久蕴为毒，毒邪内蕴，弥漫三焦，三焦气化不利，则浊毒蕴集于体内而不得外排，终致脏腑受损，气血阴阳亏虚，久虚难复，发为虚劳、关格。

治疗目标：以抑制生成，减少吸收，增加排泄为指导，通过药物治疗和饮食调摄，减轻症状，改善肾功能，保护残存肾单位，延缓肾衰发展。

2 CRF的中医治疗

CRF肾脏虚衰，三焦气化不畅，排毒功能受阻，以致毒邪弥漫，暴戾酷烈。治疗当“因势利导”，针对毒邪的不同病位，就近引导，给毒出路，以“排毒”为治，即“治标”之法。如吴鞠通《温病条辨》所云：“逐邪者随其性而宣泄之，就其近而引导之”。其法主要包括药浴散毒、通腑泄毒、利尿排毒和敷脐驱毒，是中医治疗CRF独特且有效的方法。

2.1 通腑泄毒

通腑泄毒法适用于CRF不同阶段。常用药物为大黄、枳实等，或中药内服，或保留灌肠。大黄古有将军之名，性寒、味苦，具有攻积导滞、泻火、凉血、活血祛瘀、利胆退黄等功效。目前大黄已成为治疗慢性肾衰的一味专药。《本经》曰：大黄可“下瘀血，血闭寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推新致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”《本草纲目》谓其主“下痢赤白、里急腹痛、小便淋沥、实热燥结、潮热谵语、黄疽、诸火疮”。大黄入血分可泄血中之热，化血中之瘀毒；入气分可泻火解毒，燥湿攻积，可使“溺毒”从血中解，从胃肠中荡除。大黄能够延缓CRF进行性进展的治疗作用已得到实验和临床的证实［4，5］。现代药理研究发现大黄的根茎中含有多种生物活性成分，其无机成分中至少存在25种元素。大黄主要含葡萄糖苷、大黄鞣酸、蒽醌化合物及泻下成分，其作用机理为：1）大黄泻下作用使肠内氨基酸吸收减少；2）抑制体蛋白分解，从而减少尿素氮来源；3）促进肌酐和尿素氮从尿液和粪便中排泄；4）蒽醌化合物能够降低肾小球三高即高灌注、高滤过、高代谢，影响细胞线粒体氧化一还原反应，减少残余肾单位的代谢，抑制细胞外基质的聚积，以及抑制系膜细胞和小管上皮细胞增殖。大黄酸能够抑制TGF－β1所致的肾间质成纤维细胞的增殖等［6，7］。

对于大黄的应用，郭恩绵教授颇有体会：1）根据患者大便情况决定是否用大黄，大便次数减少、便质干硬、量少、或大便正常者适用，而泄泻者和脾胃虚寒者不适用。2）根据邪正关系和患者的耐受情况决定大黄用量，一般5～15g，从小剂量始，根据患者的耐受程度逐渐增加剂量，以2～3次／d软便为宜。药后泻下明显者，处理方法：减少大黄用量，调整煎煮时间或用熟大黄；在原药基础上加白术、山药、石榴皮、肉蔻健脾涩肠止泻；将大黄与它药同煎，以增走血之功，强内化湿浊之力，防泻下无度之弊。3）对于口服不能耐受大黄者，仍可用以大黄为主的灌肠疗法通腑泄浊排毒。

2.2 中药灌肠法

郭恩绵教授最为推崇中药灌肠法，其原理是模仿腹膜透析，通过弥散和超滤作用，清除血中“溺毒”。其作用具体表现为：1）通腑泄浊，给邪以出路；2）峻药缓用，间接和胃；3）部分药物吸收，作用广泛。

郭恩绵教授精心研制的“降氮煎剂”，具有温阳活血、解毒泄浊功效。方中重用大黄苦寒通腑泄浊，行瘀通经；附子辛热温经通阳，佐制大黄之寒凉。大黄与附子并用，温肾、导浊、降氮，共为君药，辅以龙骨、牡蛎既能吸附毒素也能防止大黄泻下太过，同时配用清热利湿泄浊药物。本方经多年临床实践证明，疗效显著。临床具体操作时郭恩绵教授强调要注意“三度”：即深度（灌肠管插入25～30cm）、温度（灌肠煎剂温度保持37～39℃）、速度（灌肠速度为20～30滴／min）。保留1～2h，1次／d。可长期应用，未见明显不良反应。本法适用于CRF各期。对于呕不能食、大小便闭、或神志昏迷者，可代替口服疗法以通腑泄毒、醒神开窍。不适用于腹泻，痔疮和不能耐受者［8，9］。

2.3 扶正祛邪

脾肾虚衰是CRF的病理基础，久病多脏受损，气血阴阳不足。在辨证的基础上，通过中药补肾、健脾、益肺以扶助正气的方法，调理脏腑的气血阴阳，提高机体自身的抗毒能力，减轻毒邪对机体的损害程度，即“治本”之法，主要有：补肾填精以固本；重视健运脾胃，调理升降；益肺固卫以防外邪。

3 结语

CRF因虚致实，由实致虚，肾脏虚衰，多脏受累，毒邪肆虐，广泛内损，性善内伏，伺机再起，或因盛而变，暴戾酷烈，变化多端，顽恶难愈。“肾虚毒蕴”是CRF的病机关键；肾虚是其发生发展的内在根据，是毒邪产生的根本；毒邪深伏久滞是其顽恶不愈，变证丛生，肾功能渐行恶化的重要因素；水毒、瘀毒、湿毒、痰毒相兼互化，其中“瘀毒”贯穿于CRF整个病变过程，证属本虚标实［10］。

治疗上仅靠一法一方只能消其势，不能除其根，难以奏效，故当解毒、排毒、抗毒三法并用，攻补兼施，随证加减，辅以饮食调摄，以达到减轻症状，改善肾功能，保护残存肾单位，延缓肾衰发展的目的。临床重在辨证，针对水毒、湿毒、痰毒、瘀毒之不同，“审因论治”以解毒，其中祛湿解毒应彻底，化瘀解毒要持久；药浴、利尿、通腑、敷脐“因势利导”以排毒；健脾补肾，益肺固卫，扶正治本以抗毒。调理脾胃，健脾化湿，调理升降，助肾气化，益气生血，培土生金成为其治疗特色。重视综合整体疗法，肺脾肾同治，采用内治与外治结合，口服与灌肠、药浴结合，从多环节、多层次、多途径施治达到治疗目的，充分体现中医“治病求本”、“整体观念”和“治未病”的理念。

［1］吴红梅.转化生长因子－β1与肾纤维化的研究进展［J］.中国社区医师：医学专业，2010，12（25）：14－15.

［2］叶传蕙.中医药治疗慢性肾功能衰竭思路与方法［J］.中国临床医生，2002，30（1）：51－53.

［3］远方，叶任高.叶任高治疗慢性肾功能衰竭经验集要［J］.辽宁中医杂志，2001，28（6）：336－337.

［4］黄宗涛，杨丽霞，李晓东，等.单味中药及其有效成分防治肾纤维化的实验研究概况［J］.中国中西医结合肾病杂志，2010（4）：374－376.

［5］何东元，王笑云，王宁宁，等.大黄酸抑制肾间质成纤维细胞激活的实验研究［J］.中华肾脏病杂志，2006，22（2）：105－108.

［6］林静.大黄治疗慢性肾衰的研究进展［J］.江西中医药，1995，27（6）：55－56.

［7］黎磊石.大黄治疗慢性肾衰的疗效及其作用机理［J］.临床内科杂志，1991，8（6）：12－14.

［8］周叔平.中药保留灌肠治疗慢性肾功能衰竭近况［J］.中医药信息，1993，5：9－11.

［9］郑珠琳.中药灌肠法治疗慢性肾功能衰竭进展［J］.中国中医药信息杂志，1998，5（7）：24－25.

［10］李鸣真，叶望云，陆付耳.中医“清热解毒法”实质的研究［J］.浙江中西医结合杂志，2000，10（8）：449.