支撑喉镜下超声刀治疗会厌囊肿临床分析

温蓓，邹胜琴，何刚

（四川省医学科学院·四川省人民医院耳鼻咽喉科，成都 610072）

会厌囊肿常由于喉黏膜黏液腺管受阻而致黏液潴留所形成，是耳鼻喉科常见病，手术切除是其有效的治疗方法，但术后复发率高。2010～2011年我科采用支撑喉镜下手术治疗会厌囊肿108例，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

108例患者中，病程0.3～10年，平均2.7年。年龄21～63岁，平均35.3岁。男59例，女49例。喉镜下查见：囊肿位于会厌谷55例，会厌舌面48例，会厌游离缘5例；多发性囊肿12例，单发性96例。囊肿呈半球形，表面光滑，灰白色、微黄或淡红，多数囊肿基底部较广。

1.2 治疗方法

108例患者根据随机分配方案（完全随机设计），按1∶1比例随机分配到超声刀治疗组和射频治疗组，每组各54例。所有患者均予全麻下行气管插管静脉复合麻醉，肩下垫枕平卧头低位。支撑喉镜经口腔进入，挑起舌根，暴露会厌囊肿后固定支撑架。超声刀治疗组中54例患者均采用美国强生公司生产的豪韵超声刀治疗，用声带息肉钳夹住囊肿，显露囊肿根部，用ACE刀头切割囊肿根部，切除囊肿。射频治疗组用射频刀头直接接触会厌囊肿壁，用脚踏开关控制，对位于会厌谷的囊肿需完整摘除囊壁，而对位于会厌游离缘和会厌舌面的囊肿则敞开囊壁即可。术后均予抗生素静滴及地塞米松静注3d，普米克令舒雾化吸入，术后随访1年，经喉镜确认术后恢复及复发情况。

1.3 疗效评价

分别对两组患者手术时间、术中出血量、术后疼痛程度进行比较，观察手术后恢复的情况及随访1年观察复发率。疼痛程度参照视觉模拟评分（visual analogue score VAS），由患者自行评估，按数字评分法记录0分为无疼痛，10分为疼痛难以忍受。分别于手术后当晚，术后第2天和第3天晚间评定。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理，两组间比较采用两独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 均衡性分析

两组患者在性别、年龄、病程、基础疾病、医生及病人病情评估（病情严重程度及对生活质量影响）等方面的差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 疗效

108例会厌囊肿均1次治愈，切除过程出血少，囊肿切除干净。术后无咽喉水肿引起的呼吸困难及出血。术后当天创面白膜逐渐形成，创面轻度肿胀，1w后复查见会厌平坦，白膜逐渐脱落，第2周白膜脱落、肿胀消除，4w恢复正常。随访1年，间接喉镜下检查见创面表面光滑，部分有瘢痕样形成，无复发。108例病理类型均经病理检查结果证实为会厌囊肿。两组患者手术时间、术中出血量、术后疼痛VAS评分比较差异有统计学意义（P＜0.05）（见表1、2）。

表1 两组手术时间、术中出血量比较

表2 两组术后疼痛VAS评分比较

3 讨论

会厌囊肿为发生在会厌黏膜内的常见良性囊肿。由于咽喉的慢性炎性反应、机械刺激或者食物的不良刺激引起会厌、黏膜黏液腺管阻塞，黏液潴留而形成囊肿［1］。本组108例患者中囊肿绝大部分位于会厌谷和会厌舌面，由于舌根与会厌舌面根部交界之处黏液腺体多，组织疏松，若黏液腺管受阻塞，分泌液就容易潴留而形成会厌囊肿。早期的小囊肿无明显症状，偶在喉镜检查时发现，而随着囊肿的增大可出现咽部异物感、梗阻感或吞咽困难，大者还可引起声嘶或咳嗽，甚至呼吸困难。小的囊肿应注意与舌根淋巴滤泡相鉴别：囊肿囊壁一般甚薄、灰白，间有细小血管纵横其上，触之有波动感，咬破后见有黏液流出；而淋巴滤泡色红，质偏硬而韧，咬之较易出血。

有症状的会厌囊肿应行手术切除，单纯穿刺抽液，必将复发。通过手术我们希望能彻底清除病变，减少并发症和避免复发。以前的手术方式是在直接喉镜或间接喉镜下将囊壁大部分咬除，常因术中出血、局麻下患者不能很好配合而不能将囊壁咬除干净。本病易复发的主要原因是囊壁清除不干净，所以术中应尽量将囊壁咬除干净。但由于囊肿所处位置较深，术野又狭窄，常常由术者一人操作，术中由于出血以至较难分清囊壁及其周围组织，而手术又不能过多损伤会厌组织以防术后喉水肿，所以容易残留囊壁。如果术中处理干净，残余囊壁少，复发的机会就会减少。残余囊壁的处理方法较多，主要有射频、高频电刀、微波、激光等。近年来，超声刀被逐渐应用到会厌囊肿的治疗中，其优点如下：术中出血少、视野清晰、降低医源性损伤的机会、简化操作、手术时间缩短。

医用设备中各种能量形式提供足够的切割和/或止血，其中一种能量是超声能。超声动能刀（超声刀）是由能量源中声波或压力波转化成的刀能量［2］。超声刀是一种切割和凝固组织的超声外科器械，频率55.5kHz（或55 500r/s）。超声刀通过对组织施加机械能，使组织产生高频率的震动，其内部细胞相互摩擦产生热量，从而打断蛋白质的叔氢键，使蛋白质变性［3］。在63oC时蛋白变性并开始凝固，蛋白冷却时，变性的蛋白质形成粘性的凝固物来连接血管。超声刀的切割机械也不同于电刀或者激光刀。第一步是空洞化切割和分离。当刀尖震动时，它瞬间大量的转换压力使细胞内和细胞的水分在低温蒸发，细胞破裂，产生精确的切割和分离。另外，这些空洞化机械能使水汽蒸发来膨胀组织面，分离组织层面。这种“空洞化”效应既不破坏组织，又提高无血管面的可视度（切割时）。超声刀切割的第二步，也是最重要的一步，是由在60～100m距离中以55 500次/s震动的利面刀头提供的真正的“电流切割”。刀缘通过过分伸展组织使其超出弹性限度来切割组织（就像过分拉长橡皮带而使其折断一样），打断它的分子键。这种机械切割效应在高蛋白密度的区域更容易进行，如骨胶原或肌肉丰富组织处。相反用电刀或激光刀切割时，细胞温度会上升到超过水的沸点，从而导致水分汽化、膨胀并爆破细胞。由于超声刀产生的热量很低，超声能制造很少的烟雾、最小的组织焦痂或干燥，使组织面和操作区域视野更清晰。

会厌囊肿术中应用超声刀进行囊壁的处理由于术中出血少、视野清晰，可明显减少出血并缩短手术的时间，手术更顺畅，同时可减少手术后并发症。但也有研究者认为：超声刀切除会厌囊肿有上述优点，但通过观察发现术后创面的恢复并不比常规手术快［4］。Chinpairoj等［5］研究首先观察到这种现象：变性的胶原形成薄层并覆盖在创面上，从而成为保护层，减少了对周围组织的刺激，可使术后疼痛减轻，但反而延迟了纤维组织的形成［6］，以致创面恢复较慢。

［1］陈凯，李雪芬，林煌，等.显微支撑喉镜下会厌囊肿切除术122例临床分析［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，26（12）：566-567.

［2］Amaral JF.Laparoscopic cholecystectomy in 200consecutive patients using an ultrasonically activated scalpel［J］.Surg Laparosc Endosc，1995，5（4）：255-262.

［3］Amaral JF.Ultrasonic dissection［J］.Endosc Surg Allied Technol，1994，2（3-4）：181-185.

［4］刘平，徐家兔，陈凯良.支撑喉镜下超声刀切除会厌囊肿［J］.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2011，17（2）：134-136.

［5］Chinpairoj S，Feldman MD，Saunders JC，etal.A comparison of monopolar electrosurgery to a new multipolar electrosurgical system in a rat model［J］.Laryngoscope，2001，111（2）：213-217.

［6］Liboon J，Funkhouser W，Terris DJ.A comparison of mucosal incisions made by scalpel，CO2laser，electrocautery，and constant-voltage electrocautery［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，1997，116（3）：379-385.