糖尿病合并急性心肌梗死患者的急诊护理

杨晓花 王芸

急性心肌梗死(AMI)是糖尿病患者的严重心血管并发症之一，也是糖尿病(DM)患者死亡和丧失劳动力的主要原因;而DM在心血管疾病患者中又是高危因素，是加重患者病情并且导致患者死亡的最主要原因。DM合并AMI多起病隐匿，临床症状不明显，患者病情复杂多变，病死率也很高，给病情的观察和护理带来困难。近年来合并患者发病率逐年增加，因此加强对此类患者病情的观察及护理具有重要的现实意义。本文收集我院急诊科2009年5月至2011年6月DM合并AMI患者，并与非合并DM的单纯AMI患者进行比较观察，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年5月至2011年6月我院急诊科收治的DM合并AMI患者46例为研究组，另同期收治的非合并DM的单纯AMI患者46例为对照组。2组患者年龄、性别比、心肌梗死位置和射血分数比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组临床资料比较 n=46

1.2 方法 对照组常规应用溶栓、扩冠(硝酸甘油)、营养心肌等治疗方法，观察组在对照组常规治疗的基础上，加用胰岛素或口服的降糖药物。记录患者的临床表现与发病时间及状态，分析出现的并发症和预后，并请患者及其家属对实施的护理干预进行评价。

1.3 护理 2组均采用常规的护理方法，遵医嘱对患者施行各项治疗，并采用全面地预防性治疗护理。

1.3.1 密切观察病情:密切观察患者生命体征的变化，对不明原因的急性呼吸困难、面色苍白、恶心呕吐、冷汗、突发晕厥、烦躁休克的DM患者，要高度警惕AMI的可能性，及时报告医生并做相应检查确诊，并注意预防并发症。保证患者绝对卧床休息，专人持续的生命体征及心电监测，及时观察患者心率和血压的异常变化，并备好抢救仪器、药品及物品。熟练掌握电除颤和心肺复苏等技术，严密观察心电图有无心律失常及各种病理改变，一旦发现异常，应立即报告医生并配合紧急处理。

1.3.2 严格控制血糖:血糖的波动幅度大与心力衰竭密切相关，严重者可发生酮症酸中毒，甚至是死亡。因此，应密切监测DM导致的大小血管病变，患者出现心力衰竭的表现是预后不良的征兆，有效控制血糖对患者尤为重要，应密切观察并及时有效地处理。注意避免各种能诱发心力衰竭的因素，如嘱患者保持情绪稳定，忌便秘，使用地戈辛类药物避免过量，使用扩血管药物时要注意防止血压下降，有条件的可检测血液动力学变化，应用口服降糖药或静脉输注胰岛素控制血糖的过程中，要严密监测血糖，根据患者情况定时检测。有研究显示，血糖应控制在7～9 mmol/L［1，2］。还要注意是否有低血糖状况出现。可建议患者及家属学会血糖的测定和胰岛素的注射方法。

1.3.3 预防感染:DM患者免疫功能低下，又因为合并AMI的早期需要绝对卧床休息，更易并发感染，而感染又诱发血糖升高，会影响患者预后。因此应严格按照无菌操作，并且要做好基础护理工作，注意室内通风，维持病室内温湿度适宜，保持患者身体清洁，并定期帮助患者翻身拍背，保持其咽喉湿润，咳嗽痰多者可采用雾化排痰。

1.3.4 加强心理护理:患者中大多数有合并冠心病史，长期疾病的折磨加上不菲的医疗费用对患者的心理已经造成较大的压力。同时，DM合并AMI患者较单纯 AMI患者，其用药、监测均更为复杂，使患者心理压力加剧，影响患者预后。护理人员要理解患者的感受，耐心对患者及其家属进行相关知识的宣教，指导家属参与心理护理，向患者及家属介绍治疗成功的例子，增强患者抗击疾病的信心。护理人员应做到态度亲切热情，各项护理操作愈加熟练，且与医生配合默契，以减轻患者的焦虑及恐惧，取得患者及其家属的积极配合，达到最佳治疗效果。

1.4 统计学分析 计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者临床表现 见表1。

表1 2组临床表现比较 n=46，例(%)

2.2 并发症和满意度比较 见表2。

表2 主要并发症与满意度比较 n=46，例(%)

2.3 2组预后比较 研究组治疗后病情稳定出院40例，死亡6例，死亡率13.04%，对照组治疗后病情稳定出院43例，死亡3例，死亡率6.52%。2组死亡率比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

3.1 提高对DM合并AMI的认识 高血压、高血脂、高胰岛素血症是引起DM患者发生心肌梗死的危险因素，护理人员在患者刚刚入院时应评估患者的既往史，看是否具有本病的相关危险因素。血压日夜节律异常是预测心肌梗死和心血管病患者是否会出现死亡的危险因素和重要因子，因此要密切监测患者的血压。DM是一种慢性病，当该类患者发生AMI时，因其临床症状不明显或者被其他表现掩盖，而使医护人员忽略了预测心肌梗死的可能性，延误治疗。因此，对DM合并冠心病的患者群进行健康宣教时，应将心肌梗死的知识告知，以提高警惕。

3.2 本类疾病首发症状多样化 AMI的特征性表现是心前区持续性压榨性疼痛，但DM性心肌梗死的首发临床症状呈多样化，除外胸痛，还可有低血压、呼吸困难及胃肠道反应等表现。本研究提示DM合并AMI胸痛症状不明显，究其原因与DM患者大多伴有自主神经病变有关，这种病变可以减弱甚至引起痛觉冲动的传入中断;同时，DM患者多数合并冠心病，且大多是多支冠脉病变，如果此时不能正常建立代偿的侧支循环，使缺氧的心肌呈现顿抑或者冬眠的状态，即会产生痛觉迟钝，而发生无痛性心肌梗死。有数据表明，存在自主神经病变的1型糖尿病患者和2型糖尿病患者中分别为25.3%和34.3%［3］。此外，当心肌梗死的患者出现了休克、严重心律失常和严重心力衰竭的症状时，胸痛易被其他的并发症掩盖，也会导致无痛的假象。

3.3 病情严重，预后差 DM患者多会合并DM性心肌病，心肌的弥漫性改变增加了它的硬度，使心输出量下降，引起发生心力衰竭与心源性休克。由于DM患者冠状动脉通常会多支狭窄，难以建立侧支循环及再灌注，故有合并DM的患者一出现心肌梗死，其梗死范围会更广，更容易出现心律失常、休克、心力衰竭及感染等严重并发症，病死率也会愈加增高。同时，随着血糖水平的升高，血浆中游离脂肪酸的浓度表达增加，心肌耗氧量增加但心肌的收缩力减弱，极易引起心律失常;高血糖会导致渗透性利尿，可使心肌损害恶化的程度加重，心血管事件增多，增长心肌梗死的病死率［4］，本研究也间接显示了这一点。

3.4 掌握本病的临床特点 无痛性心肌梗死是DM患者心血管系统发病的高危症状，发作时典型胸痛可能不会出现，但却可能表现出其他不适症状，如呼吸困难、晕厥、恶心呕吐和血压下降等，提示发生心肌梗死的可能性。所以，对不能将有无胸痛作为鉴别DM患者是否会出现心肌梗死的证据。临床应提前备好抢救所需的仪器、药品和物品，如发现有异常，护士应及时通知医生，并及早诊断，及时治疗。

3.5 严密观察病情变化 DM性心肌梗死的患者预后很差，并发症多为其死因，且大多会发生在梗死后1～2周。密切观察患者的变化，及早发现并及时报告医生，同时增强护理，能有效减低患者的病死率，改善预后。同时由于本病是缺少日夜节律的心肌梗死发作，在各时间段均有可能发生，护士应加强巡视和护理患者，在实行治疗和选择服药的时间方面，也应考虑与非DM患者不相符的特殊性。

DM会增加AMI发生的风险，且其发病症状不典型，患者的预后与单纯AMI患者相比更差，病死率也会相对较高，因此，对于DM合并AMI患者，护士应施行预防性护理，减低并发症与死亡率，并进行全面护理及健康宣教指导。本试验研究组并发心源性休克和心律失常比对照组显著增加(P＜0.05)，但感染控制无差异，患者及加家属对护理的满意度甚至还高于对照组，死亡率13.04%，低于杨宝霞［5］的研究所得出的25.00%。

1 王雪薇.糖尿病合并急性心肌梗死的临床特点.中国急救医学，2000，20:236.

2 刘萍.浅谈糖尿病的中医护理.中国中医药现代远程教育，2008，6:281.

3 Vinik AI，Maser RE，Mitchell BD，et al.Diabetic Autonomic Neuropathy.Diabetes Care，2003，26:1553-1579.

4 李东宝，华琦，刘志，等.血糖异常对老年急性心肌梗死患者预后的影响.中华内科杂志，2006，45:319-320.

5 杨宝霞.56例老年糖尿病患者并发急性心肌梗死的观察及护理.天津护理，2011，19:326-327.