连续性血液净化治疗对重症肺炎合并心力衰竭患者心功能的影响

陈俊轶 董跃华 曹蕾春 马爱君 李建英 韩文君 吕品 李有亮

重症肺炎是临床常见的急危重症，病情来势凶猛，死亡率高［1］。在重症肺炎患者中，心力衰竭是其最常见的并发症之一，其死亡率在ICU病房中极高。连续性血液净化(CBP)是通过净化设备清除体内炎性介质、水、电解质以及蓄积的药物和毒物的一种治疗技术，临床上广泛应用于急、慢性肾衰竭等疾病的治疗［2］。它通过安全、有效的清除机体过多的水分和溶质减轻心脏负荷，从而改善心功能，是当前治疗顽固性心力衰竭的重要方法。我院对60例重症肺炎合并心力衰竭患者进行CBP治疗，为临床广泛应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年1月至2010年12月张家口市第一医院ICU住院的重症肺炎合并心力衰竭患者60例，其中男35例，女25例;年龄48～68岁，平均年龄(57±20)岁。心功能分级参照NYHA评分标准，患者均为Ⅳ级。主要临床表现为:胸闷喘憋、心动过速、紫绀、呼吸困难、尿少、水肿、端坐呼吸等。60例患者随机分为常规治疗组和CBP治疗组，各30例，CBP治疗组在常规治疗基础上给予CBP治疗。2组患者年龄、性别比等一般资料的差异无统计学学意义(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 一般检查:患者入院时常规做心电图、胸片检查，使用美国惠普77020超声系统测量心力衰竭患者心力衰竭期左心室射血分数(LVEF)、心脏指数(CI)。

1.2.2 血清脑利钠尿肽(BNP)检测:受检者均于入院次日清晨抽取空腹静脉血3 ml，储存在EDTA抗凝管中，3 000 r/min离心10 min，取上清液，－70℃保存备用，所有标本统一测定。血清BNP水平采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定，严格按照说明书操作。

1.2.3 治疗:常规治疗组患者给予镇静、吸氧、强心、利尿、抗生素等常规治疗，CBP治疗组在常规治疗基础上加用CBP治疗。CBP治疗具体过程为:使用百特ACCURA血滤机及聚丙烯晴膜(AN69 prisma100)滤器对患者进行24 h连续治疗，置换液自行配置，治疗时间视病情轻重制定，可持续24～72 h。通过中心静脉留置导管建立血管通路，血流速150～180 ml/min，置换液流速2.5～4 L/h，低分子肝素抗凝，剂量参照患者凝血指标。

1.3 监控指标 治疗前后患者血压、心率、呼吸、血氧饱和度、BNP、LVEF、CI等指标的变化及患者胸闷、气促、水肿等症状体征的变化。

1.4 疗效评定 参照杜莉等［3］的疗效评定标准，总有效率=(显效+有效)例数 /患者总例数:(1)显效:经治疗后心力衰竭症状、体征及检查指标显著改善，心功能≥Ⅱ级，尿量增多，患者停止透析;(2)有效:经治疗后心力衰竭症状、体征及检查指标有所改善，心功能≥Ⅰ级，尿量没有明显增多，仍需透析治疗;(3)无效:治疗后心力衰竭症状、体征及检查指标没有改善，患者病情加重或因不能耐受血滤而终止治疗，最终死亡。

1.5 统计学分析 应用SPSS 10.0统计软件，计量资料以表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效比较 CBP治疗组疗效显著好于常规治疗组(P＜0.05)。见表1。

表1 2组患者疗效比较 n=30，例(%)

2.2 常规治疗组和CBP治疗组治疗前后监测指标比较 治疗前，2组心率、呼吸频率、收缩压、舒张压、血氧饱和度比较差异无统计学意义(P＞0.05)，且与常规治疗组治疗后比较，CBP治疗组治疗后以上指标改善尤为显著(P＜0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后监测指标比较n=30，±s

表2 2组治疗前后监测指标比较n=30，±s

注:与常规治疗组比较，*P ＜0.05

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2.3 2组患者治疗前后心功能相关指标比较 治疗前，2组血清 BNP、LVEF、CI比较差异无统计学意义(P＞0.05)，且与常规治疗组治疗后比较，CBP治疗组治疗后以上指标改善尤为显著(P＜0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后心功能相关指标比较n=30，±s

表3 2组治疗前后心功能相关指标比较n=30，±s

注:与常规治疗组比较，*P ＜0.05

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3 讨论

重症肺炎是由多种病原微生物感染引起的内科常见病、多发病，其病情重，病死率高。目前重症肺炎合并心力衰竭是导致患者死亡的主要原因之一。其发病主要是由于肺的通气和换气功能障碍造成组织缺氧、CO2潴留、酸中毒和高碳酸血症，刺激机体分泌儿茶酚胺等血管活性物质，导致肺小动脉痉挛、低氧性肺动脉高压，加重了心脏负荷，逐渐发展至心力衰竭。目前认为，重症肺炎损害心肌除了病原微生物的直接作用外，细菌内毒素及其代谢产物导致机体炎性介质产生增多，最终引起全身微循环障碍和多器官受损。因此，重症肺炎合并心力衰竭的发生发展除与严重的细菌、病毒感染有关以外，也与机体防御机制过度激活，多种炎性因子的过量释放密不可分。

心力衰竭是心脏疾病发展到末期的严重阶段，对生命健康危害极大。由于心排血量降低，肾灌注不足，肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活，小动脉收缩，心脏前后符合加重。这种情况下，常规药物治疗已经无法发挥功效，CBP已经成为治疗心力衰竭的有效方法［2］，其治疗原理是模拟肾脏的排泄功能，有效清除体内的代谢废物，纠正水、电解质和酸碱失衡，改善心功能。相对于间歇性血液净化的治疗方法，CBP治疗方式更为连续缓慢，其优点如下［4，5］:(1)保持血流动力学的稳定性。间歇性血液净化由于滤过大量液体容易造成血流动力学不稳定，患者极易发生低血压、全身水肿等并发症。然而CBP作用缓慢而持续，机体可以逐渐适应变化的血流动力学，更为符合生理状态。(2)清除水和溶质的效率高。间歇血液净化至少需要每周3～6次的治疗次数才能与正常状况下肾对代谢物质的清除能力相比，而CBP通过其连续不间断的作用，更为有效的清除溶质和炎性因子，更有利于内环境的稳定。(3)处理液体负荷的能力强。临床医生可以更为方便的采取营养支持措施，而不加重患者的液体负荷，对心功能起到保护作用［6］。

本实验采用CBP治疗30例重症肺炎合并心力衰竭患者，观察治疗前后患者心功能各项治疗的变化。结果显示，经CBP治疗后临床总有效率为90.0%，且与常规治疗组治疗后比较，CBP治疗组治疗后心率、呼吸频率、血压、PaO2等指标改善尤为显著。由此可见，CBP治疗较常规治疗更能显著改善患者的心肺功能，达到临床治疗目的。其治疗机制可能是CBP治疗能有效维持水、电解质及酸碱平衡，清除炎性因子及心脏抑制因子等作用，从而患者心功能得以改善。

总之，重症肺炎合并心力衰竭患者，可以应用CBP进行救治。CBP治疗可连续清除患者体内水分、电解质及毒素，其优点是较好的维持了血液流动力学的稳定性，长期治疗可显著改善患者的症状，临床工作中是治疗心力衰竭的一种有效方法，尤其对于常规治疗效果不佳的患者，应及早采用CBP治疗。

1 郭琦，黎毅敏，钟南山，等.重症肺炎及感染性休克的集束治疗.中华急诊医学杂志，2009，18:286-292.

2 Canaud B，Leray-Moragues H，Garred LJ，et al.Slow isolated ultrafiltration for the treatment of congestive heart failure .Am J Kidney Dis，1996，28:S67-S73.

3 杜莉，赵雪红.血液净化治疗难治性心力衰竭16例分析.临床军医杂志，2007，35:946-947.

4 李泽民，王雪花，赵建荣，等.参麦注射液对连续性血液净化用于MODS患者中呼吸和循环障碍功能改善的时效性影响.河北医药，2011，33:2157-2159.

5 拜合提尼沙·吐尔地，于湘友.连续性血液净化治疗多脏器功能障碍综合征的研究进展.新疆医学，2010，40:100-103.

6 周凤映，蔡迅，刘惠霞，等.连续性血液净化治疗顽固伴心力衰竭的护理干预.中国医药导报，2008，5:170-171.