引导钳下交叉克氏针治疗儿童肱骨髁上骨折临床分析

刘哲 焦琨 张鹏 孙永强

肱骨髁上骨折多发生在4～8岁的儿童，占儿童肘部损伤的30% ～40%［1］，该年龄段鹰嘴窝上的骨质薄弱，肘部韧带松弛，从骨生长生物力学的角度来看，与肱骨下端前倾角有关［2］。若治疗不当易发生肘外翻或内翻畸形、神经血管损伤等严重并发症。本文探讨应用闭合复位引导钳下经皮克氏针固定治疗小肱骨髁上骨折的临床治疗方法，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2008至2011年126例肱骨髁上骨折住院患儿;男68例，女58例;年龄4～12岁，平均年龄(6±2)岁;其中伸直型117例，屈曲型9例;Gartland分型:Ⅱ型42例，Ⅲ型84例。受伤原因:交通伤9例，摔伤117例。本组所有患者均为新鲜闭合骨折，无血管损伤病例，就诊时间1 h～2 d。

1.2 方法 复合静脉麻醉或臂丛神经阻滞麻醉下，患儿仰卧于手术台上，患肢外展，在C型臂X线机透视下了解骨折移位情况。以伸直型骨折为例，整复时两名助手分别抓住患儿的上臂和前臂，进行半屈肘位牵引，矫正重叠错位，术者双手四指握持骨折近端，拇指向侧方推挤骨折近端，矫正侧方移位，术者双手四指握持骨折近端，拇指向前挤压骨折近段，助手同时扳提旋前并屈肘，矫正前后及旋转移位，整复后置肘于极度屈曲前臂旋前位(图1)，助手维持此位置，C臂机透视骨折复位满意后，碘酒、酒精消毒及铺单，安置标志针头(图2)，C臂机透视针头尖端在肱骨内外髁穿刺点，标志钳沿针头方向钳住肱骨内外髁，依据标志钳标识即导航线进行交叉克氏针固定(图3)。尺偏型移位骨折，先从肱骨外髁进针，桡偏型移位骨折先从内髁进针，优先固定不稳侧，选择肱骨干纵轴成约45°导航线，穿入钛制克氏针，穿过对侧皮质1 mm;克氏针在骨折近端交叉。于皮外剪断针尾，折弯。屈肘60～90°，前臂中立位石膏托外固定。术后3周去除石膏，进行X线检查，观察患儿的骨折愈合情况。早期开始肘关节屈伸锻炼，起初活动幅度要轻微，随时间不断加强，4 ～5 周骨痂形成拔除克氏针［3－8］。

图1 整复后置肘于极度屈曲前臂旋前位

图2 C臂透视下在肱骨内外髁安置标志针头

正位 侧位图3 C臂透视下依据标志钳标识即导航线进行交叉克氏针固定

图4 自行设计带导航线的标志钳

图5 屈肘缓慢牵引时肘部的神经血管图

1.3 观察指标 观察患者住院时间、随访过程中并发症发生情况及患者转归。

1.4 疗效评定 参照苏功颖［7］肘关节功能临床评定标准，优:丢失携带角和屈伸功能为0～5°，良:丢失携带角和屈伸功能为6°～10°，可:丢失携带角和屈伸功能为 11°～15°，差:丢失携带角和屈伸功能＞15°，优良率=(优+良)/例数×100%。

2 结果

术后患者住院3～10 d，平均(5±2)d。对本组患儿进行随访。随访10～16个月，平均(12±2)个月。在引导钳导航下克氏针1～2次穿刺成功，未发生医源性神经、血管损伤，肿胀严重者术后沿克氏针会有不同程度非血性渗出，经及时换药未发生针道感染，肿胀多在2～4 d内明显消退，术后3 d间断去除石膏托，开始功能锻炼，未发现克氏针松动拔出，拍片4周左右可以见到骨痂生长，去除石膏托，5周拔出克氏针后，肘关节再屈伸练习3～4周，肘关节功能基本恢复。骨折造成的桡神经损伤3～12周恢复。本组肘关节功能评定优:117例，良6例，可3例，总优良率为97.6%。

3 讨论

儿童肱骨髁上骨折发病率较高有其自身的原因。首先儿童活动较多，易出现摔倒、碰伤。其次是特殊的解剖结构，该部位的骨骼正经历塑形改造期，干骺端开始发育，形成内外髁，之间是极薄的骨干皮质，形态上是肱骨圆柱形向三棱形改变，形成应力薄弱点［9］。此时期肘关节韧带结构松弛，对解剖薄弱区保护功能差。这些因素造成4～8岁儿童髁上骨折容易发生。对骨折移位大的GartlandⅡ、Ⅲ型治疗方法存在争议。提高治疗成功率成为关键［10］。闭合复位经皮克氏针治疗儿童肱骨髁上骨折较切开复位克氏针固定容易被患者接受，目前已经成为治疗肱骨髁上骨折的主流。具体操作时闭合复位存在一些不足，切开复位克氏针是直视下穿刺，成功率高，闭合复位时，因肱骨外髁是骨棘的隆起，克氏针在斜坡上穿刺经常出现滑动，造成进针困难。肱骨内髁在肘部肿胀后非常难以确定，并且内髁的下方有尺神经通过，穿针时易造成医源性损伤，穿刺点的确认相当重要。穿刺针的方向同肱骨纵轴干成45°固定成功较理想，但是较难控制。误伤神经、血管，会发生医源性尺神经麻痹、Volkmarm缺血性挛缩等，为避免严重并发症，标志钳是依据实践需要自行设计(图4)，其外形大体同大号尖嘴复位钳，在其尖部留有3 cm间距，钳鳌部做了凹槽和标志线，其标志线同其尖端的垂线成45°角，确保穿刺的克氏针同肱骨干纵轴成45°角。钳尖经皮衔住肱骨下端的内外髁，进行钳夹固定，钳本身自带锁定扣，C臂透视肘关节正侧位，证实钳入点是肱骨内外髁，钳身同肱骨干平行时可以利用凹槽和标志线进行穿刺固定。应用引导钳交叉克氏针进针固定的优点是，进针点准确，无穿刺时克氏针滑动，避免误伤周围神经血管。穿刺成功率高，次数少，对骨骺损伤轻。减少C臂透视次数，减少其他组织损伤，有效形成交叉克氏针固定，避免盲目闭合穿针，能很有效的避免成医源性损伤［11］。

此外，治疗中应当注意:(1)手法复位时须准确有效，力争一次成功，避免粗暴反复多次的整复，增加软组织的损伤。经过多次整复的骨折复位困难度增加，骨折周围软组织损伤加重。骨化性肌炎的发病率上升。(2)骨折复位中以伸直型为例，建议采用屈肘30°～50°缓慢牵引，利于骨折复位避开扭曲的周围神经血管。研究证实此角度缓慢牵引可以有效减少骨折对周围神经血管的损伤(图5)。(3)手术最佳时间为伤后12 h内周围软组织肿胀尚无巨大的张力，从而避免增加手术复位难度，我院以急诊的方式闭合穿针治疗。(4)开放伤患儿，伴有血管损伤的可考虑切开复位内固定。桡神经损伤的病例可以采用闭合复位引导钳下克氏针交叉固定，多数患儿在3～12周内恢复。最长1例患儿12周自行恢复。12周桡神经不恢复建议手术探查。(5)交叉克氏针固定骨折后，不需置肘关节于过度屈曲位石膏固定，可以屈肘自然位石膏托固定，因而能防止前臂血循环障碍的加重，避免Volkmann挛缩的发生［12］。

总之，应用引导钳进行肱骨髁上骨折闭合复位固定，较切开手术肘关节功能恢复快，功能锻炼痛苦减小。较单纯闭合复位克氏针固定手术操作变简单，手术损伤减小，C臂透视次数减少，手术时间明显缩短。闭合复位标志钳导航经皮克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折创伤小，安全可靠，骨折愈合快，并发症少，临床疗效显著，值得临床推广。

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12 陈拓，滕立初，温科伟.闭合复位克氏针内固定治疗小儿肱骨髁上骨折疗效分析.海南医学，2011，16:82-83.