微创软通道引流治疗高血压小脑出血的疗效评价

王乃柱

我院采用四步三线三维后颅窝血肿简易定位法［1］定位血肿后，进行微创软通道穿刺引流术，治疗高血压小脑出血患者35例，与同期保守治疗14例患者进行对比，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2005年4月至2011年7月高血压小脑出血患者49例，男31例，女18例;依据治疗方式及时机不同分为3组，保守治疗组14例，年龄(60±8)岁;6 h内完成手术为超早期组13例，年龄(23±8)岁;24 h内完成手术为早期组22例，年龄(57±3)岁。既往有明确高血压病史27例，高血压病史不详12例，既往有其他部位脑出血病史2例。合并冠心病14例，糖尿病7例，合并慢支肺气肿4例。

1.2 手术指征 经颅脑CT检查，显示小脑椭圆型或斑片状高密度影，可见占位效应，第四脑室受压变形或幕上梗阻性脑积水。出血量根据多田公式计算:出血量(ml)=长径(cm)×宽径(cm)×血肿层面数(cm)×π/6。血肿量＞14 ml进行手术治疗。破入脑室者保守组6例，均无脑积水征象;超早期组10例，造成脑积水6例;早期组16例，造成脑积水者7例(本文所有血肿量均未将脑室内血肿量计算在内)。

1.3 手术时机 血肿量＜10 ml，症状轻微，及血肿在10～15 ml家属要求采取保守治疗者入保守组;达到手术指征，6 h内完成手术入超早期组;＞6 h，于24 h内完成者入早期组;手术时距发病时间＞24 h，以及治疗期间或出院后6个月内死亡未能随访者均未列入本次分组讨论范围。

1.4 手术方法 患者健侧卧于CT检查床上，调整体位，使CT扫描基线为EM基线，CT扫描采用四线三步三维后颅窝血肿快速定位法对血肿，穿刺点及穿刺径路定位。定位成功后，采用局部浸润麻醉，根据事先所作定位点与估算穿刺径路，手锥锥颅，锥通颅骨后，用锐针刺破硬脑膜，用导针置远端带有侧孔的引流管于血肿腔中心，退出导针，用5 ml注射器抽吸血肿，为预防再出血，抽吸时避免过分用力，首次抽出血肿不过分强调多抽，抽出血肿液态部分后，多即可有效缓解颅压，过分的负压，反倒增加再出血危险，我们经验首次抽吸血肿量下降1/3～1/2即可。小脑出血患者由于手术体位关系，手术时间越短越好，故不强调0.9%氯化钠溶液冲洗以尽量缩短手术时间。调节引流管头端使其距血肿壁0.5 cm，妥善固定引流管，连接无菌引流袋，外敷无菌纱布包扎，回病房后，根据患者反应、引流情况及术后12～24 h复查CT影像，应用尿激酶1～2万U注入血肿腔，一般每天1～2次，闭管2～4 h后开放引流，约72 h后脑内血肿可大部清除。进行24 h闭管实验，患者耐受后可拔管。脑室引流待血肿腔引流管去除后，根据脑室血肿吸收情况，合适时间拔出，一般小于7 d，本组最长为12 d。

1.5 统计学分析计量资料以表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3组治疗72 h血肿量与治疗前比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，超早期组与早期组治疗前血量肿差异无统计学意义(P＞0.05)。保守组与其他2组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 3组患者血肿量比较ml，±s

表1 3组患者血肿量比较ml，±s

注:与治疗前比较，*P ＜0.05;与保守组比较，#P ＜0.05

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3 讨论

高血压小脑出血占高血压脑出血的10%［2］，而出血后破入脑室的发生率近20%［3］。由于小脑位居后颅凹、其上面借小脑幕与大脑枕叶相隔，空间狭小，四脑室居于其间。它的出血除损害小脑平衡功能以外，血肿占位对脑干生命中枢还构成严重威胁。颅内压急剧升高，很快昏迷，呼吸表浅不规则，瞳孔散大，脑疝形成而突然死亡，一旦合并血肿破入四脑室，梗阻性脑积水形成则病情进展更为迅速，脑疝形成更早，突然死亡几率更大。

2007年AHA/美国卒中学会(ASA)公布的最新版成人自发性ICH治疗指南中认为:小脑出血＞3 cm(依照多田公式可换算为＞13.5 ml)的患者如神经功能进行性恶化或脑干受压和(或)脑室梗阻引起脑积水，应尽快手术清除血肿。

文献报告血肿形成30 min后，其周围脑实质出现海绵样变性(海绵层)，3 h后海绵层变得广泛，6 h后靠近血肿的脑实质出现坏死(坏死层)，坏死层外侧的脑实质的小血管，特别是静脉周围出现环状或片状出血灶的出血层，再外为海绵层，随着时间的延长，坏死层、出血层、海绵层不断向周围脑组织扩展，12 h后坏死层与出血层融合成片［4］。由于血肿的机械压迫、各种血液成份的浸润、局部压力的增高，周围脑组织内发生小血管受压、血液循环障碍、血管通透性增加和红细胞外漏使周围脑组织坏死逐渐出现，组织坏死则其功能丧失为不可逆，因坏死层多在6 h后出现，所以早期清除血肿阻止坏死层的出现或增大是神经机能恢复的前提。同时颅内血肿周围脑水肿多在出血7～8 h左右出现，24～48 h达到高峰。超早期清除血肿，可显著减少脑水肿的形成和范围。超早期治疗，脑水肿轻，脑压相对低，血肿清除过程中受颅内压影响小，液化剂、止血剂分散易，作用充分，血肿清除容易。超早期即在脑出血6 h内实施微创血肿引流术，在大脑半球出血的治疗中取得良好疗效。有报道超早期(发病6 h内)、早期(发病24 h内)手术能降低病死率，改善生存质量［5］。另报道在临床神经功能缺损的恢复(特别是语言和肢体肌力)以及总体转归方面，微创血肿引流术优于单纯保守治疗，并且住院时间缩短［6］。而超早期是手术的最佳时间窗。

本研究表明，超早期组和早期组术前与术后72 h血肿量对比，血肿明显减少(P＜0.05)，而保守组入院血肿量与治疗72 h对比，血肿有所增大(P＜0.05);而保守组与手术组对比，保守组发病后血肿明显少于手术组(P＜0.05)，治疗72 h血肿量大于手术组。手术组在原始血肿量较多的情况下，可迅速在72 h内将血肿量降至低于保守组水平，有效的在脑疝或脑严重受压前清除血肿，减轻脑组织的受压程度，可以最大程度保护周围脑组织的功能，从而对减轻致残率，改善患者生存质量有至关重要作用。所以超早期、早期微创软通道引流，治疗小脑出血安全有效，具有实用性和安全性，值得推广。

同时超早期组与早期组再出血率，和其他严重并发症发生率并无明显增加，我们更主张超早期手术。但临床治疗过程中，能否实施超早期手术要受到多种因素制约。所以本研究中超早期手术比例并不高。主要制约因素:(1)患者发病到就诊时间;(2)入院接诊到明确诊断，专科医生接诊患者所需时间;(3)与家属沟通谈话，到家属确定行手术治疗时间;(4)完成术前所有准备所需时间;(5)手术所需时间。患者就诊所需时间，无法改变［7］。本研究中22例早期手术患者，有7例就诊时超过6 h。5例患者发病初6 h内血肿量，未达到手术指征，治疗过程中，病情逐渐恶化，达到手术标准时，时间已过超早期时间窗。这些是早期组数量较多的重要因素。经验如下:(1)要有高素质的急诊急救和影像诊断队伍，有危重患者的急救绿色通道，急诊与专业科室有顺畅的沟通渠道。(2)专业科室有抢救流程和规范，与家属谈话，迅速的药物治疗和完成术前检查、准备，人员分工明确，快捷有序。(3)与患者家属谈话讲求技巧，很多时间在家属的犹豫、商讨中浪费，本研究中有5例入院虽未超过6 h，但家属商议时间长，错过超早期手术时机。沟通时要准确说明病情，言语简洁明了，风险介绍得当。(4)遇危及患者，可在影像科或急诊科就地抢救，进行术前准备，尽可能减少患者搬动转运所需时间。(5)成熟、精确地血肿定位方法和手术技巧。我科采用的四线三步三维后颅窝血肿快速定位法和微创软通道血肿引流术。定位快速准确，操作简单，无需特殊设备，术前准备至手术成功吸出血肿时间短，疗效确切。在有CT和血肿引流经验的医院均可开展推广。

1 王乃柱，夏化文.四步三线后颅窝血肿快速定位法及临床应用.中国介入放射学，2010，10:593-594.

2 胡长林，吕涌涛，李志超主编.颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南.第1版.北京:中国协和医科大学出版社，2003.129.

3 王忠诚主编.神经外科手术学.第1版.北京:科学出版社，2000.360-361.

4 Nath FP.Early hemodynamic changes in experimental intracerebral hemorrhage.J Neurosurg，1986，65:679-703.

5 李胜利.高血压脑出血微创手术不同治疗时机对疗效及预后的影响.河北医药，2012，34:3572-3574.

6 牛建平，秦志刚，朱万安，等.高血压基底节脑出血治疗方式及预后的对比研究.中风与神经疾病杂志，2011，7:647-649.

7 尹海贵，许光涛，牛莉娜，等.超早期三维定位穿刺抽吸手术治疗小脑出血.河北医药，2001，34:1062.