社区早期糖尿病肾病患者强化血糖控制研究*

周晓燕　薛慧娟　郁静华　祝捷

（上海市普陀区桃浦镇社区卫生服务中心　上海　200331）

近年来，我国糖尿病（diabetes mellitus, DM）发病呈显著上升趋势，糖尿病肾病（diabetic nephropathy,DN）是DM最常见的、最严重的微血管并发症，已成为终末期肾病的主要原因之一，也是糖尿病患者主要的致死原因。DN早期肾损伤缺乏明显的临床表现而不易发现，临床实验室常规尿蛋白和肾功能（血清尿素、肌酐）多呈正常，一旦临床出现蛋白尿和肾功能异常，其肾功能损害已进入中晚期，因此对DN的早期诊断和干预尤其重要。

蛋白尿是糖尿病肾病的第一个标志性症状，早期微量蛋白尿的排出量成为糖尿病肾病早期诊断、病情分期和疗效观察的可靠指标[1-2]。尿微量白蛋白(U-mAlb)与肌酐(Ucr)比值(A/Cr)是糖尿病早期肾损伤的敏感指标[3]，A/Cr值30～300 mg/g即为早期DN[4]。因DN在其发展的最初阶段，尚处于可逆阶段，如及时进行干预可阻断或延缓肾病的进程，本研究于2011年9月-2012年9月对社区160名早期糖尿病肾病患者进行强化血糖控制干预对照研究，观察其A/Cr值的变化。

1　对象与方法

1.1　研究对象

桃浦镇社区卫生服务中心糖尿病门诊于2008年起对DM患者进行建档管理，共管理1 002例2型糖尿病患者。糖尿病诊断根据1999年世界卫生组织的标准，2010年1月对管理的患者进行肾病筛查，依据2007年《美国肾脏病与透析患者生存质量指导指南》（KDOQI）的诊断标准[5]筛查出284名早期DN患者（尿A/Cr 30～300 mg/g）。选取年龄45～70岁的患者160名(男72名，女88名），排除其他心肝肾疾病、肿瘤、糖尿病急性并发症和急性感染。采用数字表法将患者随机分为强化组及对照组各80例，两组年龄、性别和血脂、血压、糖化血红蛋白（HbA1c）等均无统计学差异（P＞0.05）。

1.2　研究方法

两组均按2007年《中国2型糖尿病防治指南》控制饮食、血压、血脂及血糖。对两组患者进行饮食指导，给予低蛋白饮食，蛋白质摄入量0.8 g/（kg·d）。血压控制在130/80 mmHg以下。降压药首选ACEI或ARB类，若血压控制不理想，加用CCB类、β受体阻滞剂及利尿剂。控制血脂，总胆固醇（TC）＜4.5 mmol/L，低密度脂蛋白（LDL-C）＜2.5 mmol/L，高密度脂蛋白（HDL-C）＞1.1 mmol/L，甘油三酯（TG）＜1.5 mmoL/L。降脂药物首选他汀类降脂药。要求糖化血红蛋白强化组控制在≤6.0%，对照组控制在≤7.0%，观察时间为1年。

强化组患者每周至少4次进行指末血糖测试（包括空腹、餐后2 h血糖），每3个月进行1次静脉空腹血糖及糖化血红蛋白测试。每月至少2次进行门诊随访，根据血糖情况进行药物调整，要求指末空腹血糖(FBG)≤6.1 mmol/L，餐后2 h血糖≤7.8 mmol/L。每3个月进行一次患者教育，进行医患互动，以提高患者控制血糖的信心，改善患者自我监测能力。

对照组患者每月至少进行4次指末血糖测试，要求指末空腹血糖≤7.0 mmol/L，餐后2 h血糖≤10.0 mmol/L。每3个月进行一次静脉空腹血糖及糖化血红蛋白测试。每月至少进行一次门诊随访，每半年进行一次患者教育。

1.3　统计学方法

编制录入程序，Excel软件建立数据库，SPSS 15.0软件进行统计分析。计量资料以±s表示，干预前后组内比较采用配对t检验，组间干预疗效比较采用t检验。

2　结果

2.1　控制血糖对血脂的影响

由表1可见，无论是强化组还是对照组，干预后TC、TG和LDL-C均有降低，HDL-C有上升，配对t检验差别均有统计学意义（P＜0.05），而两组间的变化值则差异不明显，t检验差别均无统计学意义（P＞0.05）。

表1　强化血糖控制对血脂的影响（mmol/L）

2.2　控制血糖对血压的影响

由表2可见，无论是强化组还是对照组，干预后SBP和DBP均有减低，配对t检验差别均有统计学意义（P＜0.05），而两组间的变化值则差异不明显，t检验差别均无统计学意义（P＞0.05）。

表2　强化血糖控制对血压的影响 （mmHg）

2.3　控制血糖对HbA1c及A/Cr值的影响

由表3可见，无论是强化组还是对照组，干预后空腹血糖（FBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）和A/Cr均有减低，配对t检验差别均有统计学意义（P＜0.05），而强化组的干预效果优于对照组，t检验差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。

表3　强化血糖控制对血糖的影响（±s）

表3　强化血糖控制对血糖的影响（±s）

指标　组别　干预前　干预后　组内比较　组间差值比较FBG(mmol/L)　对照组　9.74±1.32　7.90±2.00　t =2.98, P =0.003　t =2.11, P=0.036强化组　9.62±1.24　6.80±1.80　t =3.92, P =0.000 HbA1c (%)　对照组　8.74±1.42　7.54±1.33　t =3.41, P =0.001　t =3.28, P =0.001强化组　8.84±1.37　6.29±1.02　t =4.12, P =0.000 A/Cr（mg/g）　对照组　113.69±69.88　91.42±60.10　t =2.01, P =0.046　t =2.52, P =0.013强化组　115.25±67.57　74.75±61.99　t =3.18, P =0.002

3　讨论

糖尿病肾病是糖尿病患者常见的慢性并发症。多项研究证明，低蛋白饮食可减缓肾功能的下降进程和(或)降低蛋白尿，与非糖尿病患者比较，DN患者的此作用更加明显。高血压对肾脏病变的进展有重要影响，一般认为，尿微量白蛋白增高的糖尿病肾病患者早期已存在肾小球高滤过状态，无论是否合并高血压，均须进行降压治疗，以达到早期保护肾功能的作用，同时应积极防治高胆固醇血症，减少尿蛋白排泄，延缓肾小球硬化的发展[6]。

大量资料表明，HbAlc越高，糖尿病并发症就越严重[7-8]。糖尿病肾病是糖尿病微血管病变之一，其病理特征为肾小球基底膜均匀肥厚、肾小球系膜细胞基质增加、肾小球囊和肾小球系膜细胞呈结节性肥厚及渗透性增加。慢性持续性高血糖症会导致过高的糖化反应和氧化应激的形成，致使肾组织细胞破损、基质重构、组织纤维化和信号通路的异常，最终促进DN的发生发展。DCCT（糖尿病控制与并发症试验）研究表明，HbAlc超出正常值后，每增加1%可使肾脏病变进展危险性增加33.00%，持续时间越长，危险性越大；HbAlc增高时间越短，则危险性越低。严格控制血糖可以改善肾小球高滤过率及肾脏增大等早期DN改变，还可减少糖基化终末产物的生成，减轻对肾脏的损害，延缓DN进程及微血管并发症的发生。

微量蛋白尿症发生与发展的危险性随着HbA1c的增高而增加[9]。在此次研究中发现，在早期DN患者中，HbAlc控制水平越低，A/Cr值改善越明显。因此，对于早期DN患者，不但要积极控制其饮食、血压、血脂，更要使其血糖达标，并尽可能降低HbAlc，这对减少尿蛋白、保护肾功能、延缓肾衰竭、改善预后起到及其重要的作用。

[1] Perkins BA, Ficociello LH, Ostrander BE,et al.Microalbuminuria and the risk for early progressive renal function decline in type 1 diabetes[J].J Am Soc Nephrol,2007, 18(4): 1353-1361.

[2] 庄新娟, 田海荣, 李自云, 等.2型糖尿病微量白蛋白尿与临床指标的相关性分析[J].山西医药杂志, 2010, 39(7):640-641.

[3] 李小明, 陈丽达, 胡汉林.尿微量白蛋白与尿肌酐比值对糖尿病性肾病的诊断价值[J].湖北预防医学杂志, 2001,12(3): 10-l1．

[4] 陈灏珠，林果为.实用内科学[M].13版.北京: 人民卫生出版社, 2009: 1054.

[5] Nelson RG, Tuttle KR.The new KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for diabetes and CKD[J].Blood Purif, 2007, 25(1): 112-114．

[6] 朱亚梅.糖化血红蛋白、空腹血糖、尿微量白蛋白检测对糖尿病肾病患者的临床意义[J].中国现代医生, 2012,50(14): 53-54．

[7] 杨玉娇, 陈志刚.社区糖尿病一体化管理对糖化血红蛋白和血脂的影响研究[J].上海医药.2012, 33(2): 41-43.

[8] 史庆元, 王秋月.不同尿白蛋白排泄率2型糖尿病患者尿白蛋白片段的变化[J].中国现代医学杂志, 2006, 16(5):716-719.

[9] 钟原胜, 牟绍英.糖化血红蛋白与尿微量清蛋白联合检测对早期糖尿病肾病的诊断和监测价值[J].检验医学与临床, 2010, 7(3): 199-200.