小肠影像学新进展与临床应用

窦娅芳 梁宗辉

（上海市静安区中心医院　上海　200040）

小肠在消化道中最长，走行弯曲，活动度大。小肠疾病的发病率近年来有增加的趋势，而在诊断上存在一定的困难。传统的小肠疾病诊断方法主要是口服钡剂小肠造影和小肠插管灌肠，能较好地显示肠壁黏膜和肠管形态，但其病变检出率低、灵敏度不高，且后者操作复杂，目前已很少使用。普通内镜难以观察全部小肠，近年来临床开始采用的胶囊内镜也只能观察其腔内情况，且价格昂贵、易在肠管狭窄处嵌顿，故在不少小肠疾病的诊断中应用受限。同时，所有上述检查方法都不能直接显示肠壁全层和腔外结构，远不能满足临床对疾病的定性、分期和并发症诊断的需要。

近年来迅速发展的多层螺旋CT（multidetector-row computed tomography，MDCT）和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI），以其快速、薄层扫描和强大的后处理功能，在临床上得到了广泛的应用。对小肠疾病而言，MDCT和MRI能够清晰显示小肠壁和肠管外病变，能够对病变范围、性质和分期作出全面准确评价，将小肠疾病的诊断提高到一个新水平。口服法MDCT小肠造影（MDCT enterography，MDCTE）和磁共振小肠造影（MR enterography，MRE）作为小肠病变新的检查方法由此产生，并在临床上得到更为广泛的应用。

1　影像学检查方法

无论采用何种影像学技术，理想的肠道扩张、静脉内阳性对比剂的应用及薄层扫描是较好检测小肠的前提条件[1-2]。为使小肠扩张理想，需要使用肠道对比剂和解痉剂。目前采取两种方法进行肠道的充盈：灌肠法造影是将对比剂直接经鼻-空肠管注入近端空肠内，而口服法造影通过口服大量肠道对比剂来充盈肠道。由于口服法造影可弥补灌肠法造影的鼻-肠置管引起患者不适的缺陷，耐受性较高，检查时间较短，已作为小肠检查的首选方法[2-3]。目前推荐使用解痉剂以提高小肠的顺应性、扩张度，减少蠕动[4-6]，常用的解痉剂包括甲硫酸戊哌啶酯[4-5]，东莨菪碱， 或胰高血糖素[6-7]。但对于一些禁忌证，解痉剂须谨慎使用。此外，为避免将外来物体或粪便误认为小肠肿块，须进行肠道准备，包括检查前24 h少渣饮食或检查前晚使用通便剂[8]，检查前3 h大量、快速饮水[2]。

1.1　MDCTE

MDCTE用于可疑小肠疾病的检查，需中性对比剂扩张肠道并结合静脉内注射碘剂进行增强扫描[1,6]。肠道中性对比剂是指对比剂的衰减值接近于水（如10～30 Hu），可更好地显示肠壁。一般采用室温纯水作为肠道对比剂[1,8]，其他的中性肠道对比剂如水-甲基纤维素溶液，0.1%硫酸钡稀释液或者现成的商品混合制剂[8]，成分包括0.1%硫酸钡稀释液、山梨醇以及胶质类物质。水可减少粘度，且费用低廉，最为常用。但是对于肾脏或心脏衰竭的患者，因液体可能过量，单纯水溶液为禁忌。如无特别的禁忌证，扫描前1 min静注解痉剂。

MDCT扫描获得的横断面原始图像，经过后处理得到冠状面图像，以便于对小肠、肠系膜和肠道周围结构进行全方位的观察。后处理技术主要包括多平面重建（multi-planar reconstruction，MPR）、曲面重组法、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、容积积分技术（volume rendered technique，VRT）、CT仿真内镜、CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）等。MPR、MIP图像可在任意轴向和角度旋转，多方位观察。MPR冠状位、矢状位能直接反映病变大小、血供、肠管浸润范围和肠管周围情况，清楚地显示肿瘤与周围结构的立体关系和有无局部及远处转移等，并对肠周脂肪层的密度改变反映直观；MIP还可显示病变与周围大血管的关系，有利于肠系膜血管的检查，了解肿瘤的供血动脉及引流静脉，对于小肠病灶的定位、病灶累及范围及手术指征的掌握具有重要意义；CTA是诊断肠缺血的首选方法，VRT对显示缺血肠系膜血管的改变有重要价值。

1.2　MRE

最近十多年来，随着技术的不断发展，腹部MRI已得到广泛应用，在目前国际及国家指导方针中，甚至推荐MRI为小肠检查的参考标准，作为克隆病的小肠影像学检查方法[9]。肠腔内对比采用黑腔技术[10-11]，该技术类似于CT口服法造影，采用甲基纤维素或甘露醇溶液充盈及扩张肠管。采用静脉注射钆对比剂，在对比剂注射后约60 s肠壁出现强化。T1WI的肠腔内水溶液呈低信号，增强后可见肠壁强化，因此称之为“黑腔”。产生了与CT口服法造影相对的MRI灌肠扫描(MRE)，同时，利用MR的水成像技术可以直接得到肠道的三维图像。口服法MRE无辐射，尤其在患者年龄较轻时，该检查方法较好[12]。MRE的优势在于直接多平面成像，原始图像也可以通过MPR、MIP等方法进行重建处理。

1.3　CT与MRI的优缺点

CT较MRI的主要优点是检查时间短、费用低、空间分辨率高，且患者依从性较好。而MRI优点在于软组织对比较好，静脉钆螯合物对比增强后，利于病灶检出和显示肿瘤。另外，MRI可更好对小肠肿瘤定性。

MRI较CT优点还包括更好地反映小肠肿瘤本质。如血管瘤T2加权呈典型明显高信号[13-14]，而脂肪瘤或含脂肪成分的肿瘤T1加权上均呈高信号[15]。脂肪成分可进一步通过结合其他序列如T1加权上的同相位、反相位确诊[16-17]。

MRI较CT的缺点是无法进行薄层扫描，若MRI采用薄层扫描，其产生的信号较差，信噪比较低，所以空间分辨率低于CT。MR造影的禁忌证包括幽闭恐惧症、起搏器及一些植入的金属装置[18]。MRI缺点还包括检查时间较CT长，一般64层及以上CT设备扫描腹部及盆腔需12 s，而不同MR序列大约需要20 min。

2　MDCTE和MRE的临床应用

MDCTE能全景式、多方位展示小肠肠道、肠系膜和系膜血管，对小肠疾病的诊断具有重要价值。小肠肿瘤、炎症、肠梗阻等在MDCTE上具有特征性表现的病变；既往难以诊断的疾病，如肠道变异、血管栓塞或扭转、肠道外疾病累及小肠等，也能通过MDCTE得到诊断。

MRE与MDCTE都是断层影像方法，都可在任何平面上观察腹腔情况，避免因肠管重叠而带来的问题，显示小肠肠壁、整个腹部及盆腔更多细节（图1），其优点在于可发现肠外异常，同样在小肠梗阻（图2）、肿瘤、炎症等病变中具有良好的敏感性和特异性，尤其是对肠梗阻的诊断，可借助MR水成像技术直接获得肠道的二维和三维图像，结合增强扫描，有助于肠梗阻性质和原因的判断。

图1　正常小肠的MRE，冠状面T2WI图像（左：平扫）可见充满造影剂的小肠肠管、形态、走形及周围结构均显示清晰；MR水成像（右：增强）直接得到小肠的三维图像。

图2　小肠麻痹性梗阻的MR，冠状面T2WI图像（左：平扫）显示肠道明显扩张积液；三维MR水成像（右：增强）显示扩张的肠管。

3　断层影像与其他影像学检查的比较

MDCTE及MRE较传统X线造影的本质上优点在于，可在任何平面上观察腹腔情况，避免因肠管重叠而带来的问题。MR采用不同序列、各平面上获得参数，CT造影可进行多平面重建，更好地显示小肠解剖结构。

对疑似小肠肿瘤的首选影像学检查，取决于患者的临床和生物学表现。胶囊内镜检测血管畸形，被证实优于其他影像学技术，因此若病人表现为隐匿性胃肠道出血，则将其作为首选检查[19]。对非特异性的腹痛或轻度梗阻症状，首选方法仍为MDCTE。胶囊内镜对黏膜下肿瘤，如胃肠道间质瘤仅可显示细微异常，因此CT和MR可使小肠达到最佳扩张程度，并结合静脉对比剂有助于诊断[20]。但对于发现累及黏膜的肿瘤如类癌等，胶囊内镜较好[21]。

通过包括胶囊内镜在内的影像检查，可获得更全面的小肠影像学表现。胶囊内镜对病变的显示相对主观，对肿瘤定位较困难，这与胶囊内镜仅显示黏膜层而无法检测黏膜下肿瘤有关。此外，CT和MRI能够同时观察肠道其他脏器如肝脏等的病变，尤其是肠道肿瘤出现转移时，更突显了断面成像技术的优势。

4　小结

尽管现在有很多敏感的、直接和间接的技术可以应用，但是小肠疾病的诊断仍是一个难点。长期以来，小肠疾病的诊断主要依据X线钡剂造影，但许多小肠疾病不但向腔内发展，还穿透肠壁向腔外浸润，MDCTE及MRE可非常直观地显示这些病变。MDCT和MRI的优质图像能清晰反映肠壁和肠腔外的病变，因此将传统的X线检查和MDCTE与MRE技术结合起来，就能全面反映小肠病变的部位、范围和性质，将小肠疾病的诊断提高到一个新水平。随着科学技术的进步以及各种影像学技术的飞速发展，MDCTE和MRE对小肠疾病的诊断将会更加完善，其临床应用也会更加广泛。

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