心房颤动导管消融的围手术期护理

沈美珍 翟立上

近年来，导管消融治疗心房颤动（房颤）正被越来越多的心血管医师所接受[1]。我院2010年3月～2012年7月应用Carto三维标测系统为30例房颤患者进行了射频导管消融治疗，取得了较好的疗效。由于房颤导管消融手术时间长、并发症发生率高，围手术期规范、严格的护理对保障手术安全、实现成功消融尤为重要，鉴于此，笔者对本院房颤导管消融围手术期护理方法和经验进行总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料 30例经药物治疗效果欠佳的房颤患者，其中男22例，女8例；年龄25～77岁，平均年龄（55±11.7）岁；阵发性房颤23例，持续性房颤7例。

1.2 手术方法 术前常规华法林抗凝维持国际标准化比值（INR）达标1个月，常规检查排除手术禁忌。行术前心理干预、床上排尿练习等术前护理准备。

常规穿刺左锁骨下静脉及左侧股静脉，分别置入十极标测电极至冠状窦及四极标测电极至右心室心尖部。然后穿刺右股静脉两次，分别送入两根PREFace鞘至上腔静脉，经两次房间隔穿刺将PREFace鞘送入左心房，行双侧肺静脉造影，于Carto三维电解剖标测系统指导下结合X线透视影像构建左心房三维模型，根据肺静脉造影结果标记肺静脉开口，采用冷盐水灌注导管消融，于三维标测系统指导下行环肺静脉电隔离术及左心房线性消融术，消融终点为两侧肺静脉均实现电隔离及左心房线性消融至双向阻滞[2]，持续性房颤患者消融终点后仍为房颤心律则实行电转复治疗。

1.3 护理

1.3.1 术中护理 （1）提前15min进入导管室，术前介绍手术室环境，缓解患者紧张情绪。（2）左侧肢体建立静脉通道。配制术中止痛药芬太尼。（3）准备电生理介入手术包及术中各种器材等。（4）房间隔穿刺成功后，常规予静脉推注肝素预防血栓形成。保持盐水灌注通道畅通。（5）放电消融时密切监护心电、血压等生命体征，关注消融过程中患者的疼痛反应，必要时追加止痛药。术中密切观察X线影像有无心影扩大、心脏搏动显著减弱、肺脏压缩等表现，及时发现心包填塞及血管迷走反射等并发症并迅速干预。

1.3.2 术后护理 （1）手术结束后，血管穿刺部位局部加压包扎，并以沙袋压迫。

（2）入病房后，观察穿刺处有无渗血、血肿，观察足背动脉搏动至少1min，嘱沙袋压迫6h，卧床休息12h。观察术后有无血管迷走反射、迟发性心包填塞、气胸、动静脉瘘等并发症发生。（3）术后鼓励多饮水，以利造影剂的排泄。

1.3.3 出院健康教育 遵医嘱告知患者口服抗心律失常药物及抗凝药剂量及时间，服用抗凝药期间监测凝血酶原时间（PT-INR），维持INR 1.8～2.5[1]。术后第1、2、3、6、9、12个月行电话随访及门诊随访。

2 结果

本组30例患者中，23例阵发性房颤患者均成功实现双侧肺静脉隔离，7例持续性房颤患者成功实现肺静脉隔离及左心房线性消融。共发生并发症3例，其中心包填塞1例（持续性房颤患者）、迷走反射2例，1例患者术后出现早期房颤复发，3个半月后再次成功手术。平均手术时间（100±7）min。平均随访（11±3）个月，阵发性房颤中2例复发，持续性房颤中2例复发，阵发性房颤患者手术成功率92.59%，持续性房颤手术成功率71.43%，总手术成功率86.66%。

3 讨论

由于导管消融房颤技术难度大，手术风险相对高，因而临床手术的广泛开展对专职护士也提出了更高的要求[3]，围手术期护理的标准化和专业化、临床护士的观察判断能力、迅速反应能力以及配合抢救能力是保障手术安全顺利进行的重要方面[4]。

3.1 术前访视 术前访视包括术前心理干预、手术准备等方面，谢倩等[5]曾报道术前访视在围手术期的地位和作用，有针对性地对手术患者实施心理疏导，使患者感到被尊敬和被关心，在心理上获得满足感和安全感。本研究中所有患者通过有效术前干预，术中均能较好地配合手术，术中无极度紧张、自行体位变动等现象发生，从而有效地避免了三维模型移位、导管被动移位等情况的发生，缩短了手术时间，减少了并发症的发生。

3.2 术中并发症的观察和护理

3.2.1 消融疼痛管理及血管迷走反射 手术过程中患者的过度紧张、出汗、疼痛、术后拔管及过度的加压包扎等均可诱发血管迷走反射的发生[6]。我院采取芬太尼负荷+持续泵入方法镇静止痛，基于消融术中良好的疼痛干预和管理，本组研究中无一例患者因消融疼痛诱发血管迷走反射的发生。

3.2.2 术中心包填塞的及时发现及处理 心包填塞是心房颤动导管消融的严重并发症之一，发生率在0.1%～0.5%[7]。心包体填塞先兆症状常为患者主诉胸痛、打哈欠、血压降低、心率加快、冷汗、烦躁不安等表现。术后4h是发生心包填塞的危险期，一旦发生心包填塞，及时行心包穿刺引流或外科手术修补是缓解病情、挽救生命的重要措施[8]。本组研究中1例持续性房颤患者消融术中发生心包填塞，通过持续心包引流、输血器自体血液回输、输血补液、鱼精蛋白应用等处理措施后患者生命体征维持平稳，导管室观察10h后引流管内无液体流出，拔除引流管后护送回监护病房。

3.2.3 术中电复律的护理 研究表明，持续性房颤导管消融手术终点后仍为房颤心律者，行药物或直流电复律是可选择的方法之一[9]。本研究中，对于持续性房颤患者，达到消融终点后如仍为房颤心律，则施行电复律治疗。

3.2.4 其他手术并发症及处理 气胸、动静脉瘘、假性动脉瘤、左心房食管瘘、肺静脉狭窄等亦是房颤导管消融手术可能发生的并发症。血管穿刺技术的规范和熟练有助于减少气胸、动静脉瘘等并发症的发生。气胸发生时如肺压缩小于30%，多数通过高流量吸氧能够自行吸收，如肺压缩大于70%时应行胸腔闭式引流。

3.3 关于术后护理

3.3.1 血管穿刺护理 由于房颤导管消融手术时间长，围手术期抗凝强度大，因而发生术后动静脉瘘和假性动脉瘤等并发症几率高[10]。本研究中，基于良好的术后护理措施，无一例患者发生动静脉瘘和假性动脉瘤。

3.3.2 严密心电血压监护 严密心电血压监护，及时发现有无迟发心包填塞及房颤早期复发。如房颤早期复发，积极向患者解释早期复发并不影响消融后远期（3～12个月）疗效[11]。3个月后如发作频繁可行再次消融。本组患者中1例复发患者3个半月后再次消融成功。

综上，Carto三维标测系统指导下导管消融治疗房颤安全、有效，围手术期规范、严格、细致的护理措施是实现手术顺利进行以及减少并发症的重要保证。

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