胃癌术后残胃复发癌的诊断与治疗

王静文 张书清

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤。近年来的普查数据统计显示，我国胃癌的死亡人数居世界首位[1-2]。在我国，胃癌防治的现状是“一高三低”，包括：发病病死率高，早期诊断率低，手术根治率低，五年生存率低[3-4]。外科手术是治疗胃癌最有效的手段,根据胃癌病期的早晚、病理类型、浸润深度、浆膜变化及淋巴结转移状态等生物学特点,合理选择手术方案以及实行以手术为中心的综合治疗,有助于提高生存率。

一般来说，早期胃癌主要分为胃粘膜内癌和粘膜下癌。另外，还有特殊型胃癌,例如浸润性胃癌、钙化性胃癌、残胃癌及多原发癌等[5]。不同类型的胃癌具有不同的特点,外科医师对不同类型的特点若有深刻的认识,术前对病情进行充分了解,即可避免对早期胃癌行非治愈性手术切除而酿成严重的后果。中期胃癌的规范标准根治术：中期胃癌,尤其是Ⅱ期病例行标准根治术(胃切除 2/3 以上,淋巴结D2清除术)能明显提高疗效,5年生存率可达 70%～80%。真正做好标准根治术,必须明确胃癌的病理生物学特性,坚持“因期、因型施治”的原则[3]。选择Ⅲ期胃癌的扩大根治术。扩大根治术是癌或转移灶侵及胃周围脏器，或淋巴结转移已达N2,尚能行根治切除(B级),而实行的联合脏器切除和（或）D2以上淋巴结清除术。但手术侵袭较大,技术操作难,根治性较低(B级),疗效不甚理想。根治性手术仍是目前决定胃癌患者预后的最关键因素。近年逐步开展的术前新辅助化疗及免疫治疗等综合治疗,从根本上改变了传统的治疗模式,使胃癌的总体疗效明显提高。

残胃癌是指上消化道(胃、十二指肠等)因良性病变行胃部分切除术后 5年以上或胃癌术后 10年以上残胃发生的癌变。据报道,残胃癌的发病率达 1%～9%[6]，其早期缺乏特异性,诊断率低,大多数患者就诊时已属晚期,导致治疗效果较差。因此,残胃癌是当前临床医师面临的一项严峻课题,早期发现、早期诊断对提高残胃癌的手术切除率和生存率有非常重要的意义。

本研究中，我们对 2002～2011年烟台毓璜顶医院莱山分院 24 例胃癌根治术后残胃复发癌的临床资料进行回顾性分析，现对诊治过程报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组病例共 24 例（男 15 例，女 9 例），年龄 31～85 岁，平均 61.2 岁。确诊为残胃复发癌距首次手术时间为 10～108月，平均 22 个月。首次手术均为根治性切除。其中D48 例、D313 例、D23 例，均无联合脏器切除。术后病理报告切缘未见癌细胞浸润。17 例无周围淋巴结转移，另 7 例有 1～6 个淋巴结转移。术后 7 例行规范化疗，5 例不规范化疗，其余未行任何其他辅助治疗。术后病理诊断早期胃癌 3 例，浸润期胃癌 21 例。

1.2 临床表现 患者无任何不适，随诊时行胃镜检查发现癌肿复发 4 例。上腹部不适 10 例，包括上腹部隐痛、轻微饱胀、反酸、恶心；上腹部疼痛 8 例，触及上腹部肿块 2 例；上消化道出血 10 例，包括大便潜血阳性、黑便、呕血。

1.3 手术情况 根治性切除 2 例，姑息性切除 8 例，胃肠吻合 9 例，单纯探查 5 例。其中 7 例行联合脏器切除，横结肠部分切除 4 例，脾切除 2 例，胰腺体尾部切除 1 例。单纯探查 5 例当中有 3 例术前估计无法手术直接行腹腔镜探查。

1.4 病理报告及恢复情况 第 2 次病理检查结果与第 1 次相同，其中手术切除的 10 例中周围淋巴结转移 4～7 个。24 例患者有 18 例术后痊愈出院，2 例患者切口脂肪液化延期愈合，于 21 d、25 d出院。4 例患者自动出院。

2 讨论

近年来胃癌的发病率逐年升高，接受手术治疗的患者也逐年增多。由于诸多因素的制约，就诊时病情大多已属晚期。术后各项辅助治疗跟不上[7-8]，导致残胃复发癌增多，以往人们对此采取消极的治疗方式。近年来，随着人们对胃癌的认识不断深入，各种检查手段不断进步，对残胃复发癌主张采取手术治疗为主的综合治疗。

2.1 早期诊断困难 残胃复发癌的患者早期诊断困难，有以下几方面因素制约：（1）疾病本身因素导致：胃癌本身早期症状不明显且不特异，导致患者很少早期就诊；（2）医师对术后患者随诊不够及对患者残胃复发癌一些早期非特异症状重视不够，未及早全面检查，早期治疗；（3）患者家属原因：患者家属由于惧怕患者知情后接受不了而对患者隐瞒真实病情；（4）患者本身因素所致：患者对自己所患疾病不知情及重视不够，以致术后不配合其它辅助治疗，导致早期疾病复发；（5）经济原因是制约患者术后正规随诊的另一因素；（6）残胃复发癌早期大多为一些非特异症状[9-10]，这些症状常被误诊为胃切除术后胃肠功能障碍和某些生理结构改变所致。

2.2 残胃复发癌早期诊断应做到 （1）胃癌术后应正规随诊，随诊检查应做到全面；（2）重视术后早期的影响非特异症状；（3）应尽可能让患者了解所患病情，做到自己重视，主动配合治疗；（4）各种检查手段相互弥补，综合判断。

2.3 治疗 对于残胃复发癌的治疗目前意见已趋向一致，即以手术治疗为主的综合治疗。只要患者身体情况许可，可耐受手术，无明显手术禁忌证，应争取早期手术探查。笔者认为，只要患者经济条件许可，术前应争取腹腔镜检查。该种检查对于腹腔内其它脏器有无转移及可行何种手术帮助较大，特别对于不能行任何手术的患者，可避免一次手术的创伤打击。手术时应争取根治性切除，患者身体条件许可者可做联合脏器切除，但此手术创伤较大，术前应对患者的手术耐受性作充分的准备。对于不能根治的患者，应争取作姑息性切除。对于有一些不能手术切除的患者，可根据患者情况行胃肠吻合或空肠造瘘，以便术后对患者行肠内营养，尽量延长患者的生命，改善生活质量。

2.4 二次术前切除率的估计 残胃复发癌二次手术切除率低。术前可根据以下几个方面来粗略估计：（1）第 1 次手术时患者的病情严重程度，即病情的早晚期、病理分型：临床病理分期为I、II期者再次手术切除率较高，III期者切除率较低，IV期一般不考虑再手术，肿瘤的生物学行为较好，细胞分化程度高者再手术切除率较高，反之切除率较低，较规范的根治性切除再手术切除率较高，不规范的切除或姑息性手术者切除率较低，消化道的重建方式为BillronthII式再手术切除率较高，BillronthI式切除率较低，尤其是BillronthI术后出现腰背痛或黄疸时，多因肿瘤侵及胰头胰体部、肝门部所致，一般不再考虑手术；（2）第 1 次手术后辅助治疗情况；（3）第 2 次手术前体格检查及各项术前检查包括电子纤维胃镜、上消化道钡餐检查、B超检查、CT检查及MRI检查对了解残胃壁的轮廓改变，肿瘤与周围脏器及腹膜后淋巴结的情况，以判断肿瘤的外侵及转移情况，对术前估计肿瘤切除的可能性有较大的帮助；（4）有条件的单位可在术前用腹腔镜探查，根据探查的结果来决定手术方式及是否手术等。

2.5 术前准备必须重视 残胃复发癌的患者第 2 次手术可能行全胃切除＋周围受侵脏器联合切除，手术创伤较第 1 次大。再加上患者已经经历过一次以上腹部手术，腹腔内粘连较严重，解剖层次不清，手术难度加大。患者对手术产生畏惧情绪，心理负担加重。患者由于曾行化疗等辅助治疗及肿瘤复发，消耗大、进食减少、营养差、免疫力下降，切口的愈合能力降低，且大部分患者年纪偏大，有冠心病、糖尿病、肺心病等其它脏器疾病。这些都不利于手术后恢复，因此必须重视术前准备。除了纠正水电解质紊乱、贫血、低蛋白血症外，要作好充分的肠道准备，作好受侵脏器联合切除的准备，以减少术后并发症的发生，降低病死率。

[1]Yang L.Incidence and mortality of gastric cancer in China[J].World Journal of Gastroenterology，2006,12(1):17.

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[10]肖仕明,陈凛,彭正,等.残胃癌的临床病理学特征分析(附 114 例报道)[J].中国普外基础与临床杂志，2012,19(11):1191-1199.