氢化泼尼松注射液腱鞘内封闭治疗导致急性局部水肿、感觉缺失1例

高钧，周宁 （中国康复研究中心北京博爱医院药剂科，北京100068）

1 临床资料

病例：患者，女，69 岁。因“狭窄性腱鞘炎”于2012 年3月1日在我院门诊就诊。医师处方封闭治疗：氢化泼尼松注射液2 mL（2 mL∶10 mg，西安利君制药股份有限公司，批号110825），盐酸利多卡因注射液0.02 g（0.2 g∶10 mL，北京益民药业有限公司，批号20110807）患者3月1日13：00行左手中指3 mL封闭液腱鞘内注射，腱鞘内注射成功，沿肌腱方向鼓起条索样突起。15：00左手中指指根手背部肿起鸭蛋大小的包块，横跨2～4指之间，以中指为最严重。3月2日早上全手背手心肿胀高出正常3 cm 左右，各个手指均肿胀不能弯曲，以中指为最严重。中指痛温觉消失。3月7日水肿加重至最高峰，7日做饭时因中指感觉缺失和不能弯曲，不小心戳在灶台内，造成中指烫伤。给予甲钴胺口服，一次1粒，一日3次。局部伤口处理等。2周后手背手心肿胀基本上恢复，遗留左手中指肿胀及感觉缺失。患者既往体健，自述无慢性病史及长期用药史，于一年前进行过肘关节封闭治疗，未发生不良反应。既往曾患过敏性鼻炎（2011年8月8日），当日给予抗组胺药物（具体药物不详）1粒治疗病情好转并未再反复。

2 讨论

本事件中的难点是根据临床症状定性损害程度，锁定目标药物。患者的用药与事件发生存在时间上的相关性，症状并不是原患疾病进展引起，因此应高度怀疑与用药有关。根据症状，不难判断患者存在周围神经损伤。部分临床专家提出来的意见是利多卡因过敏反应导致局部水肿并压迫血管造成神经损伤，根据患者描述，先出现了水肿而后出现感觉缺失似乎支持这一观点。药师细致访问患者后得知，水肿最明显处位于指背，而手指的血管及神经走行于手指两侧，故压迫神经一说并不成立，同时利多卡因过敏支持证据不足，况且合并使用激素，激素本身即有抗过敏的作用。因此药物变态反应一说难以成立。

从药理角度很难对事件作出解释，药师从制剂角度进行思考和查证。根据《新编药物学》的收录，泼尼松龙混悬液可用于肌肉和关节内注射［1］。然而氢化泼尼松（为泼尼松龙的乙醇溶媒制剂，澄明液体）说明书则仅记载用于静脉注射或滴注，并未有记载可以用于肌注或腱鞘内用药。该药溶媒为50%乙醇，适合静脉使用，但其是否适合肌注或腱鞘内注射？当乙醇超过10%时，肌注即有疼痛感。出于对患者用药依从性和伦理学角度考虑，笔者不推荐乙醇溶媒的激素肌肉注射。同时，文献显示，乙醇能够使蛋白质凝固，可直接导致神经组织损伤2。临床有选用50%～100%乙醇作为神经阻滞剂治疗痉挛性瘫痪肢体［3－4］。另外，腱鞘内液体容量有限，药液很容易返流。结合上述，笔者认为该事件很可能为溶媒乙醇从注射部位渗出进入组织间隙，参与了周围神经损伤过程。因此，尽管说明书未明确禁止，但我们认为，氢化泼尼松注射液是不适合用于腱鞘内给药的，原因是可能存在周围神经损伤的风险。而泼尼松龙的混悬液，也就是醋酸泼尼松龙注射液，溶媒中不含有乙醇，是可以用于关节腔及肌肉注射给药的。

本案例属于超说明书用药导致的药品不良事件，由于临床医师仅了解药物的药理作用，却不了解药品的制剂特点，选择药物和给药途径时不注意区分制剂品种，从而带来了用药风险，类似案例在临床中屡见不鲜。通过本文对该药的合理用药给予一定的警示，同时药师在分析类似药物不良事件时，可作为参考。

［1］ 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学［M］.16版.北京：人民卫生出版社，2011：625.

［2］ 郭长青，陈幼楠.论穴位注射与外周神经损伤的关系［J］.中国针灸，2007，4.

［3］ 朱其秀，于笑锋，李江，等.乙醇阻滞胫神经治疗脑损伤后痉挛性足下垂疗效观察［J］.山东医药，2008，48（23）：29－30.

［4］ 毛雅君，徐光旭，杨晓颜，等.神经干乙醇阻滞治疗骨骼肌痉挛的报告［J］.中国康复医学杂志，2006，21（8）：716－717.