62例双瓣置换病人术后护理体会

成惠玲

(湖北省黄石市中心医院(湖北理工学院附属医院)胸心外科，黄石 435000； 肾脏疾病发生与干预湖北省重点实验室，黄石 435000)

风湿性心脏病患者因心功能较差，尤其是多个瓣膜出现病变时，行二尖瓣、主动脉瓣双瓣置换术手术难度大，死亡率较高，因此，对术后护理质量和技术水平要求很高。现就2011年4月至12月施行二尖瓣、主动脉瓣双瓣置换术的62例患者进行回顾性分析，就术后护理体会讨论如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共62 例，其中男26例，女36 例，平均年龄46.1(25～65) 岁，平均体重55(33～72) kg。主要临床症状为: 气促、活动后心悸、胸痛和下肢水肿等。平均心胸比0.66 (0.60～0.75), 大于0.70者1例。 26例术前心电图示有心房纤颤,其余病例均为窦性心律。彩超提示二尖瓣重度狭窄并轻度关闭不全29例； 二尖瓣重度狭窄并中度关闭不全33例。 62例均有主动脉瓣重度狭窄和中重度以上的关闭不全, 其中伴肺动脉高压者5例， 三尖瓣轻度狭窄并关闭不全者14例。 术前心功能Ⅱ～Ⅲ级56例，心功能Ⅳ级6例。

1.2 手术方法

全组患者均在全身麻醉低温体外循环下手术，行单纯二尖瓣、主动脉瓣双瓣置换术48例，行双瓣置换、三尖瓣成形术14例。其中机械瓣38例，生物瓣24例。62例患者术中阻断主动脉时间平均为102(76～156)min。术后气管内插管呼吸机辅助呼吸6～53 h，早期常规泵入多巴酚丁胺、多巴胺及硝普钠，对心功能差的6例患者可以加用肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素等支持心功能。

2 结 果

手术均顺利完成，术后清醒时间168(60～180)min。本组早期死亡2例，60例康复出院，死亡率为3.3%。术后早期并发症：低心排量综合征6例，予常规泵入多巴酚丁胺、多巴胺及硝普钠等处理后4例好转，2例死亡；急性肾功能衰竭1例，予术中使用改良超滤后好转；心律失常6例，加用肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素等支持心功能等措施后好转；大出血行再次行开胸1例；肺部炎症3例，经术后控制感染后好转。除2例术后出现低心排量综合征合并多器官功能衰竭死亡外，其余都治愈出院。

3 讨 论

3.1 心理支持

风湿性心瓣膜病病程长,治疗费用高,心理负担重, 手术危险性大，对健康的需求较多,如治疗效果、疾病知识、术后及监护期间应对、配合和心理调整、人工瓣膜性能的了解等。应针对不同的心理状况做好术前健康教育，介绍双瓣置换的手术方法和治疗效果，必要时可请已接受手术的病人现身说法。

3.2 术后监测

3.2.1 术后早期应避免监测及药物中断

在到达ICU的路上，可使用带蓄电池的注射泵及监护仪，避免心律监测和药物使用的中断。到达病房监护室后，立即接好呼吸机，听诊呼吸音，保证气道通畅，并妥善固定，防止气管插管打折、脱出。

3.2.2 监测呼吸系统

由于病人呼吸与循环功能不稳定,术后早期正确地应用呼吸机是关键，以帮助病人减少呼吸做功, 减轻心脏负担, 保证全身供氧, 预防肺部并发症。

3.2.3 正确设置呼吸机和监测血气

术后控制呼吸, 潮气量设置为12 ml/kg， 氧浓度50%, 设呼吸频率为12次/ min, 吸呼比为1∶2，PaO2<80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)时，加用呼气末正压(positive end expiratory pressure，PEEP)治疗，一般用5 cmH2O,保持SaO2>95%[1]。常规应用镇静剂、肌松剂, 以保持病人安静。清醒后转同步间歇指令呼吸。待病情稳定、握手有力，无心律失常、低血压、心力衰竭、胸液过多、气胸等严重问题时，可逐步减少呼吸机的支持。在应用呼吸机辅助呼吸时，要根据患者动脉血气结果调整呼吸机参数，保持呼吸机达到理想的工作标准。呼吸机的使用原则：①没有明确的禁忌症，气管插管应尽早拔除；②病情危重或体质很差者，应适当延长呼吸机使用时间；③脱机自主呼吸试验在拔除气管插管前必不可少[2]； ④密切观察呼吸的频率、血气及双肺呼吸音情况, pH 维持在7.35～7. 45之间, PaO2>90 mmHg, PaCO235～45 mmHg。

严格执行无菌技术操作原则 ：每班的护士测量插管距门齿距离并记录，为了避免频繁吸痰造成气道分泌物增多，增加气道粘膜损伤和感染机会，应按需吸痰。吸痰管应选用大小合适的硅胶管，由浅入深地吸，插入深度不超过终端0.5 cm[3]，每次不超过15 s。吸痰前后，为增加氧储备，应吸入纯氧。痰液粘稠者可将生理盐水滴入气道内, 利于清除呼吸道分泌物[4]。如出现心率快、血压不稳、口唇紫绀等, 应立即停止吸痰,接呼吸机, 待稳定后再吸痰。遵循有痰即吸、吸则有效、短而快、长间歇的原则。拔除气管插管停用呼吸机者，采用面罩给氧、雾化吸入2次/d,鼓励深呼吸、咳嗽、咳痰。

3.2.4 监测循环系统

由于心脏瓣膜病变可导致血流动力学改变，损害心脏功能，再加之二尖瓣、主动脉瓣置换术心脏停跳时间长，心肌缺血再灌注损伤，术中破坏了心脏解剖结构，并反复灌注心肌停跳液，术后会出现水电解质、酸碱平衡紊乱[5，6]，甚至导致低心排。因此，二尖瓣、主动脉瓣置换术后应密切观察呼吸、血压、平均动脉压数值并记录，结合血气分析中红细胞压积、电解质、血红蛋白、剩余碱(base excess，BE )等检查结果，判断有无低心排和血容量不足等并发症。

3.2.5 监测生命体征、病情变化及心电图

二尖瓣、主动脉瓣置换术患者术后应该严密观察生命体征的变化，即神志、瞳孔、体温、心率、心律、血压、中心静脉压、氧分压，正确认识和鉴别低心排综合征。通过Swan-Ganz导管监测肺动脉压、肺楔压、心排出量。应用扩血管和正性肌力药改善和支持心功能。维持平均动脉压≥ 75 mmHg，心率80～120次/min。每小时监测尿量,成人应>0.5 ml/(kg· h),尿少通知医生予以利尿, 尿多则注意水电解质平衡。低心排临床主要表现为中心静脉压(central venous pressure， CVP)升高、血压下降、尿量减少、脉搏细弱、肢体湿冷、烦躁不安、缺氧等，一旦明确诊断，立即通知医生，遵医嘱多巴酚丁胺、多巴胺强心，适当控制输液滴速，减轻后负荷。 护士要熟悉室性早搏、房颤、心动过缓、房扑、室上速等常见心律失常的心电图波形,以便及时发现及时报告医生。 护士监护应细致，防止因电解质紊乱、容量过度充盈、低氧及人为操作失误等隐患因素导致恶性心律失常。

3.2.6 监测和补充血容量

心瓣膜疾病患者往往病程长，大部分存在静脉系统的淤血，肝肾功能损害，导致凝血功能异常，引流增多，再加上术后尿量多，易造成容量不足，应注意及时补充血容量。根据液体出入情况、血红蛋白或红细胞比容、电解质检测来补充。

3.2.7 监测心功能

由于二尖瓣、主动脉瓣置换术患者心功能差，术后应常规应用小剂量多巴胺3～5 μg/(kg·min)和硝普钠0.5～5 μg/(kg·min)支持心功能，维持收缩压100～110 mmHg，平均动脉压80 mmHg。如大剂量应用多巴胺>10 μg/(kg·min)仍然不能维持理想的血压，则提示心功能较差，要加用多巴酚丁胺，甚至米力农、肾上腺素、去甲肾上腺素，安装主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)，改善冠状动脉的血供，降低心脏做功。同时检测血气，根据电解质的结果给予补充。为维护心功能，二尖瓣、主动脉瓣置换术者需根据病情、CVP高低来决定单位时间液体入量、速度。如合并以下情况需严格控制液体的入量和速度：①左心室偏小、左房成形；②二尖瓣、主动脉瓣置换术加左房血栓清除；③感染性心内膜炎再次换瓣；④中重度心功能不全，此时既不能限制入量导致有效血容量不足，又不能过多过快地补充液体，导致肺水肿、心力衰竭。本组患者发生6例低心排综合征，4例救治成功，2例死亡，死因为术前心功能Ⅳ级，低血压时间过久并发多器官功能衰竭死亡。

3.2.8 监测神经系统

本组26例术前心电图示房颤,术中26例左房清除血栓，术后更需监测神经系统及肢体栓塞的并发症,观察瞳孔大小、对光反射、肢体活动情况。本组术后平均开始清醒时间168 min,未发生神经系统并发症。

3.2.9 维持水、电解质及酸碱平衡

瓣膜置换患者因术前禁食、长期利尿、术后尿多等因素，电解质易发生紊乱。严重低钾可引起恶性心律失常。因此，术后应勤查电解质，保持血清钾在4.5～5.5 mmol/L，遵循“见尿补钾”的原则，补钾同时注意补镁，及时发现及时纠正。本组6例患者因低钾出现心律失常，均予及时处理。

3.3 各种管道护理

术后各种管道装置的护理要求：①保持无菌，尤其各管口接头，输液管、输血管及输入血管活性药物管分开；②妥善固定，保持通畅，防止影响BP和CVP 的监测；③观察并记录心包、纵隔管内液体的量、颜色和性状。术后为保证有效引流，应每15～30 min挤压引流管1次，引流液少后可适当延长挤管时间，防止管口被血凝块堵塞。如引流较多，则应增加挤管次数， 防止心包填塞， 若引流液的颜色鲜红， 浓稠，量>4 ml/(kg·h)应报告医生，查明原因；④保持尿管通畅，观察尿液的颜色、量、性状，及早拔除。

3.4 加强抗凝治疗

引流管拔除术后当天或第2 d口服华法林维持凝血酶原时间达18～25 s，活动度在30%为宜。服用华法林期间，应观察有无出血、发热、恶心、呕吐、腹泻等，一旦出现异常，立即通知医生，调整用药剂量。抗凝方法：凡换机械瓣者，需终生抗凝，生物瓣者抗凝3～6 个月。如发生齿龈出血、鼻衄、月经过多等现象,应及时就诊。如需拔牙或接受其他手术，应在术前暂停抗凝药2 d；如同时服用其他药，需在医生的指导下进行[7]。

3.5 出院教育

换瓣手术后,心功能恢复需6 个月左右,护士应详细告诉病人及家属出院注意事项。

3.6 生活指导

术后病人生活要有规律, 避免剧烈运动, 防止疲劳,防止呼吸道感染；避免大量食用含维生素K的食物,以免削弱华法林的抗凝作用[8], 饮食以清淡易消化为主, 均衡营养；女患者术后1～2 年心功能良好要求生育者,必须在整个怀孕过程中与医生保持联系,接受孕期保健和生活指导。

[参考文献]

[1] 徐宏耀, 吴信. 心脏外科监护[M]. 北京: 人民军医出版社,2001. 150-153.

[2] 胡盛寿. 阜外心血管外科手册[M].北京:人民卫生出版社，2006.65.

[3] 阜外心血管病医院护理部.心血管病护理手册[M]. 北京: 中国协和医科大学出版社, 2006. 120.

[4] 石美立. 人工气道湿化方法的研究进展[J]. 中华护理杂志, 2002,37(7)：539-541.

[5] 王立辉, 刘宏岩. 心脏瓣膜替换术328例治疗体会[J]. 中国当代医药, 2009,16(9):158-159.

[6] 郑培秋, 覃少洲, 陆升. 风湿性心脏病心脏瓣膜置换56例手术体会[J]. 中国现代医生,2008,46(34):33.

[7] 周玲. 风湿性心脏病的护理[J]. 中国现代医生,2007,45(5):40.

[8] 李书田, 麦一峰. 新编实用药物手册[M]. 北京: 科学出版社,2001. 669.