保留脾脏的胰体尾部良性肿瘤切除

贺舜民，余枭，余灿，汪东文，宋军

(1.武警湖南省总队医院普外科，长沙 410006； 2.中南大学湘雅三医院胃肠胰外科，长沙 414300)

随着对脾脏解剖和功能认识的不断深入，保留脾脏的胰体尾部切除手术逐渐引起了临床工作者的关注[1]。但对于是否保留脾脏，以及保留脾脏时对脾血管的处理一直都存在着不同的争议。2009年1月至2011年12月我院对5例胰体尾部良性肿瘤患者实施保留脾脏的胰体尾切除术，现将其治疗结果进行回顾性总结，报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

5例患者中，男性3例，女性2例，平均年龄为45(35～58)岁。术后病理报告：非功能性胰岛细胞瘤2例、囊腺瘤2例、胰岛素瘤1例，均为胰腺良性病变。根据术前检查、术中探查及患者术前要求，其采取手术方式不一，其中3例行保留脾血管的保脾胰体尾切除术，另2例行切断(或部分切除)脾血管保留脾脏的胰体尾切除术；4例采取开腹手术，1例行腹腔镜下保脾胰体尾切除术。

1.2 手术方法

开腹手术：采用经上腹部“屋顶状”或“L”型切口入腹，开腹后全面探查腹腔内各脏器。于胃网膜血管弓外分离胃结肠韧带，将胃向上方牵拉，充分显露胰腺及其病变。探查病灶范围及其与胰腺和周围脏器的关系，常规术中快速切片检查明确病变性质，术中注意保护胃网膜右动静脉和胃网膜左动静脉主干及其吻合支。确认适合于保留脾脏的胰体尾切除术时应尽可能争取保脾术。分离胰腺下缘的后腹膜，翻起胰腺体尾部下缘，沿脾静脉方向打开Toldt融合筋膜，显露脾静脉，逐一结扎离断脾静脉和胰腺的穿支，向左逐渐分离直达脾门。然后在胰腺上缘分离出脾动脉，从右向左逐一结扎离断其与胰腺的细小分支。也可采用从胰体尾沿脾动脉向右逐次分离结扎其相关分支血管，直至肿瘤右侧2.0～3.0 cm处。待胰体尾与脾血管游离后，在病灶右侧约2.0 cm左右处断胰，将胰体尾部连同病灶一并切除，并使胰腺断面呈鱼口状，结扎主胰管后胰腺断面行褥式缝合。脾动静脉主干及其脾门的分支、脾脏完整保留。于胰床处放置引流管。手术过程尽量不损伤、结扎脾胃韧带以及脾结肠韧带，无需游离脾脏。

腔镜手术时，患者取仰卧位，必要时向右倾斜。建立人工气腹，分别在脐周、左中腹部、右中腹部平脐水平建立相应操作孔道。常规探查腹腔内各脏，暴露胃结肠韧带，用超声刀分离胃结肠韧带，边分离边止血，将结肠和胃大弯向两侧牵开，暴露胰腺，可见胰腺尾部一3 cm×3 cm×3 cm大小囊性肿块，蓝黑色，与周围组织稍有粘连，超声刀分离粘连。判断肠系膜上动脉及脾动静脉。先从胰腺下缘，肠系膜上动脉左侧开始从右向左分离胰体尾部，细小血管予以超声刀切断，切开胰腺下缘的包膜至脾门水平。再在胰腺上方解剖出脾动静脉，沿脾血管水平从右向左分离，发现脾静脉从胰尾部中央穿行，遂决定结扎脾静脉，继续分离出胰尾部。在充分显露胰腺体尾部及病灶后，于肠系膜上动脉左侧，离胰体尾病灶约2.0 cm处进行，胰腺上下缘会师，采用泰科endo gia腔镜手术用切割闭合器(闭合长度45 mm)切断胰腺尾部，创面出血部位予以钛夹夹闭，提起胰体尾部向左侧继续分离，由于脾静脉从胰尾部中央穿行，故胰尾靠脾门部分胰腺采用泰科endo gia腔镜手术用切割闭合器(闭合长度45 mm)切断胰腺尾部。于左上腹部切开长约6.0 cm切口，取出切除的胰体尾部组织。检查腹腔内无明显出血，创面予以止血粉止血，脾窝放置腹腔引流管一根，再次检查脾脏组织有无血运障碍。

2 结 果

5例患者均成功实施了保留脾脏的胰体尾切除术，围手术期均未发生胰瘘、脾梗死、脾脓肿等并发症。随访3～6月，亦未发现明显异常。术后平均住院天数11(8～13)d。出院前均常规行彩色多普勒或CT检查，脾脏影像学图像与术前无明显差异。血常规检查各项主要指标均在正常范围。

3 讨 论

1943年Mallet-Guy首次描述了保留脾脏的远端胰体尾部切除,1988年Warshaw[2]提出了改良的保留脾脏的远端胰体尾部切除术，相对于传统的胰体尾部切除联合脾脏切除术，其避免了大量无辜的脾脏切除，且其近期及远期并发症的发生率都明显减少[3～7]。随着对脾脏解剖和功能的认识，对于胰体尾部良性肿瘤病人接受保留脾脏的胰体尾切除术已成为一种趋势[8]。Carrère等[9]比较了38例行保脾术和切脾术的患者，从手术时间、失血量或输血量、术后死亡率以及术后住院时间分析，两者无明显差异，但术后并发症，特别是腹内感染性并发症，保脾组明显低于切脾组，单因素分析表明脾切除是术后并发症发生的唯一危险因素，因此保留脾脏的胰体尾切除术是一种安全、有效的手术方式。

综合文献报道[8，10～13]对采取保留脾脏的胰体尾部切除术患者及主要适应证[14]的分析，目前保留脾脏的胰体尾切除术主要适应于良性的胰体尾肿瘤。本报道中5例亦均为胰体尾良性肿瘤。相关研究[15，16]表明对于胰体尾良恶交界性肿瘤亦可行保留脾脏的胰体尾切除术。目前对于胰体尾部恶性肿瘤多数学者认为其是保脾手术的禁忌症，而Schwarz[17]等提出胰腺癌切除术中联合切除脾脏不利于术后远期存活率的提高，由于尚缺乏保脾术术后复发的大宗病例研究报道，因此胰体尾恶性肿瘤保脾手术仍存较大争议。由于操作相对简单且治疗彻底，现阶段对于胰体尾恶性肿瘤，联合脾切除的胰体尾切除术仍被大部分外科医生所采用，但此术式造成了相当多的无辜性脾切除以及脾切除后所产生的一系列并发症。因此笔者认为，随着对脾脏抗感染及免疫功能的不断认识和了解，除非存在不得已的情况，否则术中应尽量保留脾脏。临床工作者应审慎选择合适病例，同时在确保疗效的前提下保存有功能的脾脏，这是现阶段有争议的情况下应该去追求的目标。

胰瘘作为胰体尾切除术的一个主要并发症，保留脾脏的胰体尾切除术也同样难以避免其发生，且胰瘘是其术后最常见的短期并发症之一[10～12]。胰瘘可引起腹腔进一步的液体积聚、 继发感染、 出血、 败血症及多器官功能衰竭等严重后果，一直以来都是外科医生非常担心出现的并发症。胰瘘的应对在于早期发现早期处理，同时也要求不断提高外科手术的技巧[18，19]。本组病人中术后3 d均有少量咖啡样物质从引流管引出，但均未达到胰瘘的诊断标准[20]，且术后6 d引流液渐少，未出现任何临床症状。对于脾梗死、 脾脓肿， 国内外报道大致相同， 其多发生在切断脾血管的保留脾脏手术中。Warshaw等[2]报道在22例患者中有1例发生局灶性脾脓肿，行引流处理后治愈。姜洪池等[20]报道19例中有1例术后发生脾脏一过性血供不良，但未形成脾梗死。总结经验发现其预防的方法是术中注意保留胃网膜血管弓及胃短血管的完整性。在脾动脉切断或受阻时,胃短动脉、胃网膜左动脉及胃后动脉血流逆流为脾脏供血, 起到了一个良好的侧支循环作用。本组病人在切断脾血管的手术中，均严格保证胃网膜左血管及胃短血管的完整性，均未出现脾梗死、脾脓肿的发生。作者认为根据经验施行胰体尾良性肿瘤切除时，术中应首选保脾术。当然此法的手术技巧性要求较高，难度较大，手术时间可能相对较长，究其原因一是胰腺尾部和脾门脂肪组织不易区分；二是胰腺实质内具有脾动静脉发出的大量分支， 如不逐一结扎， 容易出血[21]。脾梗死、 脾脓肿的发生易危及患者生命安全， 术中若不能完全排除脾梗死， 应考虑切除脾脏[22]， 防止脾梗死、 脾脓肿的发生。根据本组的经验， 作者建议在施行保留脾脏胰体尾切除手术结束时观察脾脏血运20～30 mins后再关腹，以策安全。

随着手术器械的发展和手术经验的积累，许多以往只能在开腹下施行的手术已逐渐在微创下施行，保留脾脏的胰体尾切除也不例外，本组中有1例就是在腔镜下完整切除。相信随着微创技术和机器人手术的发展，微创下保留脾脏的胰体尾切除术也会越来越广泛地为广大临床工作者所接受和推广。

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