管型消化道吻合器在胆管空肠Roux-en-Y吻合术中的应用

高振兴，邓天恒

(1.河南省鲁山县人民医院普外科，鲁山 467300； 2.河南省平顶山市第一人民医院普外科，平顶山 467000)

胆管空肠Roux-en-Y吻合术是解决胆道良、恶性梗阻，医源性损伤等胆道外科疾病，重建胆汁内引流的重要方法。2011年3月～2013年3月我院应用一次性管型吻合器行胆管空肠Roux-en-Y吻合43例，效果满意，报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者共43例，男23例，女20例，平均年龄56.3(37～82)岁。术前均经B超、MRCP等检查，胆总管直径平均2.5(1.5～3.5)cm，其中胆总管结石合并胆总管下端炎性狭窄21例，肝内外胆管结石11例，胆总管下端癌1例，壶腹周围肿瘤7例，先天性胆总管扩张症 2例，医源性胆总管损伤1例。

1.2 手术方法

1.2.1 手术方式

先天性胆总管扩张症2例，均完全切除囊肿，行胆管空肠Roux-en-Y吻合术。胆总管下端癌1例及壶腹周围肿瘤1例，行胰头十二指肠切除术(Whipple手术)+胆管空肠Roux-en-Y吻合术，壶腹周围肿瘤6例行胆管空肠Roux-en-Y吻合术+胃空肠吻合手术。医源性胆总管损伤1例、胆总管结石合并胆总管下端炎性狭窄15例及肝内外胆管结石9例行胆管空肠Roux-en-Y吻合术并胆囊切除术。既往已经行胆囊切除的胆总管结石合并胆总管下端炎性狭窄6例及肝内外胆管结石2例均行胆管空肠Roux-en-Y吻合。

1.2.2 吻合方法

术中探查胆总管直径均在1.5 cm以上，均采用胆管空肠Roux-en-Y吻合。首先解剖胆总管前壁，于扩张明显处纵行切开胆总管前壁约1.5 cm，常规行胆道探查取石、冲洗等步骤后行胆管空肠Roux-en-Y吻合。据胆总管扩张程度选择消化道吻合器(HJZ-15A常州市海达医疗器械有限公司，DH17、DH21常州博朗森思医疗器械有限公司，YWW24常州海尔斯医疗器械有限公司)。将吻合器抵钉座置入胆总管切口内，1号丝线间断缝合胆总管前壁切口至完全包埋抵钉座头。距Treitz韧带20～25 cm处用切割吻合器(GH55常州博朗森思医疗器械有限公司)横断空肠，分离系膜，距远端空肠10 cm对系膜侧切口送入适当型号吻合器中心杆，提起远端空肠，经横结肠前自远端空肠2～5 cm对系膜缘处推出穿刺轴，将胆管抵钉座套入穿刺轴，顺时针旋转尾部调节螺杆，直到视窗指示针到达绿色区域，打开保险闸，握紧手柄击发，表示吻合完成，逆时针旋转调节螺杆，慢慢向外抽出吻合器。在胆肠吻合口远端40～70 cm处，自远端空肠袢切口处置入YWW24吻合器行远端空肠与近端空肠侧端吻合， 4号丝线关闭系膜间隙， 4号丝线间断于肠管吻合口近端并行缝合空肠浆肌层6～8 cm。自远端空肠切口自肠腔向胆肠吻合器置入22或20号硅胶引流管，分别用7号、4号丝线两圈荷包缝合引流管根部肠管切口，引流管自右侧腹壁引出，胆管切口处紧贴右侧腹壁。腹腔常规放腹腔引流管。

2 结 果

本组手术时间平均75(60～90)min，胆肠吻合时间平均13(10～20)min。术后2～3周拔除胆肠引流管，平均16 d，无吻合口瘘、胆道出血、胆肠吻合口狭窄等并发症，无围手术期死亡病例。仅1例胆总管结石合并胆总管下端炎性狭窄患者拔除胆肠引流管后出现置管位置皮肤感染，经对症治疗1周后痊愈。

3 讨 论

传统胆肠Roux-en-Y手术，由于胆肠吻合位置深，术野小，操作困难，整个吻合时间需1.5～2 h，术后并发症较多[1]。胆肠吻合手术是治疗胆道疾病的一种常见手术方式，在此基础上不断有改良[2]。传统吻合术后胆瘘、胆管狭窄发生率较高，处理甚为棘手[3]。应用消化道吻合器省时、方便、可靠，可作为胆管空肠吻合手术的一种选择[4]。本组43例应用消化道吻合器行胆肠Roux-en-Y吻合，仅1例发生胆肠引流管处感染，考虑可能为引流管较粗(24号)，拔管后窦道不易闭合所致。传统胆肠吻合为手工吻合，缝线针距不规则，打结力量不易掌握，易影响吻合口愈合，吻合口瘘、狭窄并发症发生率高。而消化道吻合器的应用，不仅使吻合口整齐、光滑，粘膜对合整齐，愈合牢靠，而且双层交叉钉起到支撑塑性吻合作用，避免吻合口狭窄的发生。在临床应用中，作者体会，应根据胆总管扩张程度，以对等口径，宁大勿小为原则选择不同规格吻合器。本组应用HJZ-15A型吻合器31例，DH17型7例，DH21型3例，YWW24型2例，术后均未发生所谓的漏斗综合征。

在吻合方式选择上，胆总管与空肠吻合方式为端-端，端-侧和侧-侧吻合。端-端吻合时，由于肠道的解剖学因素(肌层分内环外纵)影响，吻合术后肠管环形平滑肌收缩易致吻合口狭窄。本组除2例Whipple手术行胆管空肠端侧吻合外，余41例均行侧-侧吻合，术中避免了游离胆总管的手术风险，也避免了吻合口狭窄的发生。

通过本组临床实践，作者主张常规在胆肠吻合口放置支撑引流管。虽然文献[5]研究显示放置支撑管与否其胆漏的发生率无显著差异，但放置支撑管患者术后胆管狭窄及胆管炎发生率明显高于不置管者。作者认为，放置胆肠引流管可预防术后早期胃肠功能未恢复前胆汁淤积，引流减压，减轻吻合口水肿，以及及时观察吻合口有无并发症发生。由于空肠袢紧贴腹壁，术后留下一个很好的途径，仅在此做一小切口即可行胆道镜处理胆道病变。本组均在胆肠吻合口置引流管经空肠自右腹壁引流。

管型消化道吻合器应用于胆管空肠Roux-en-Y吻合，吻合安全可靠，较传统手术方式有明显优势。

[参考文献]

[1] 张多强， 李坡， 柳佰富， 等. 消化道吻合器在胆肠吻合术中的应用[J]. 中国普通外科杂志, 2011,20(4)：432-433.

[2] 王和鑫， 梁志鹏， 高炎明. 消化道吻合器在胆肠吻合术中的应用[J]. 中华肝胆外科杂志, 2001,7(10)：637-638.

[3] 黄俊晓， 李宇鸿， 何武东， 等. 皮下盲袢间置空肠胆管吻合术的临床研究[J]. 中国普通外科杂志, 2009,18(2):172-173.

[4] 赵晓春， 张劭， 李汉贤， 等. 弯管型腔内吻合器胆肠吻合应用118例[J]. 中华肝胆外科杂志, 2010,16(3)：189-190.

[5] 孙仕林， 范作升， 高涛， 等. 胆肠吻合不放支撑引流管的临床研究[J]. 中国现代普外科进展,2009,12(4):351-352.