49例腹腔镜胆囊切除术所致医源性胆管损伤的处理

杨坚，苗雄鹰，陈湘平，刘水根，张裕华

(1.湖南省湘乡市人民医院肝胆外科，湘乡 411400； 2.中南大学湘雅二医院肝胆外科，长沙 410011)

腹腔镜胆囊切除术已成为胆囊结石、 胆囊息肉等良性疾病手术的金标准， 但由于胆囊三角局部解剖的变异情况较多，相较于开腹胆囊切除，其胆道损伤的发病率由0.2%上升至0.4%～0.6%[1,2]，本文就我院行腹腔镜胆囊切除术后所致胆道损伤病人的手术时机、方式进行回顾性总结分析。

1 临床资料

1.1 一般资料

2001年1月至2011年12月我院收治腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤患者49例， 其中男17例，女32例，中位年龄49.5(27～74)岁。胆道损伤部位依据Strasberg分型[3]，A型2例，B型1例，E1为16例，E2为10例，E3为16例，E4为3例，E5为1例。49例患者中，腹腔镜胆囊切除术后出现胆漏24例，黄疸22例，腹腔脓肿5例。所有病例术前均行磁共振胰胆管造影(megnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)确诊。

1.2 手术时机与手术方法

49例患者中，29例行肝管空肠Roux-en-Y吻合术，19例行胆管空肠Roux-en-Y吻合术，1例行胆总管修补术。10例在腹腔镜胆囊切除术后3d内再次手术，27例在3d～6周内再次手术，12例在6周后再次手术。再次术后30 d内发生的并发症为早期并发症，30 d后发生的并发症为晚期并发症。手术修补时间依据炎症反应程度而定，3 d内及6周后修补者为炎症较轻者，而3 d后至6周内修补者为炎症较重者。

1.3 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件分析，单因素分析采用卡方检验，以P<0.05为有统计学意义。

2 结 果

49例患者平均住院时间为39(27～68)d。49例病人均通过门诊随访，中位随访时间70.5(6～120)个月。远期并发症是指因胆道狭窄具有黄疸，需要手术或经皮穿刺引流改善。共有15例病人出现并发症，其中9例病人出现早期并发症包括5例胆管炎，2例腹腔脓肿和2例切口感染。8例病人出现远期并发症，主要为胆道狭窄。所有并发症病人中，1例患者出现腹腔脓肿并胆管狭窄，1例患者出现胆管炎并胆管狭窄。

通过对15例并发症患者的临床特点的分析，包括患者性别，年龄(<和≥50岁)，有无胆漏，有无黄疸及手术方式和手术时机分析得出，所有以上因素对早期并发症的发生无明显统计学意义(P>0.05)。但以手术时机与晚期并发症有一定的关系，在3 d至6周再手术的患者术后晚期并发胆道狭窄明显高于3 d内和6周后手术患者(P=0.03)(见表1)。

3 讨 论

大部分医源性胆管损伤由腹腔镜胆囊切除术所致，尽管近年来腹腔镜胆囊切除术的手术水平有所提高，但由于胆道的局部解剖变异及局部炎症致胆道损伤狭窄依然发生。笔者等研究发现大多数胆道损伤发生在高位胆管，主要涉及近端的肝内胆管系统。临床实践证实肝胆管空肠Roux-en-Y吻合术效果较好，该术式可以适合各个狭窄部位的处理。本组49例胆道损伤病人中48例行肝胆管空肠Roux-en-Y吻合术，通过统计学分析发现手术方式的选择与早期和晚期并发症无明显统计学意义。另外笔者等发现在术中暴露近端胆总管是手术成功的关键。

对于胆道损伤狭窄的手术时间目前尚存在争议，大部分学者主张6周后甚至更长时间再次手术[4，5]，认为6周后炎症将得以消退，有利于胆道重建[6]。另一部分学者主张3 d内修复，如Thomson[7]等认为早期修复可降低术后并发症发生率及住院时间，因为早期修复是在腹腔感染未充分形成之前所完成。本研究发现在3 d后至6周内的时间段行胆道损伤修复可导致术后胆道狭窄的发生率增加。胆道损伤修复术手术时机应根据全身情况及局部条件决定，如肝功能损害，腹腔感染及局部胆道病理等。部分学者主张晚期手术的主要原因是希望狭窄部胆管进一步扩张以便于手术。

通过本研究发现，早期识别及早期手术干预是胆道损伤修复的关键，早期手术可使患者远期并发症降低，住院日减少且病人生活质量下降，如果错过了早期手术时机，可等到6周后再行手术修补。

[参考文献]

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[7] Thomson BN, Parks RW, Madhavan KK, et al. Early specialist repair of biliary injury[J]. Br J Surg, 2006,93(2):216-220.