选择性贲门周围血管离断治疗门静脉高压症的探讨

王春喜，李胜君，牛磊，魏志成，梁发启

(中国人民解放军总医院普通外科, 北京 100853)

门静脉高压症是以门静脉系统血液动力学变化为主要特点的一组综合征。100多年来外科学界一直不断地探索，我国外科界也进行了50多年的艰苦探索研究，门静脉高压症的诊断和治疗方法得以不断改进[1～3]， 选择性贲门周围血管离断术逐渐应用于临床，但大组病例报道仍然较少。我院2001年1月～2010年11月采用选择性贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症患者248例，取得较好的疗效，就其手术方式和疗效分析报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组门静脉高压症患者248例， 其中男性172例，女性76例，平均年龄44(11～70)岁。

1.2 临床病史和治疗

所有病人均有消化道出血史，均有便血或同时出血呕血史，均有因出血、血压下降或出血性休克抢救史。其中212例有胃镜下套扎或注射硬化剂史，但均因效果不满意建议外科治疗。本组中22例接受经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)治疗，因再次出血选择手术；因脾脏功能亢进，9例接受脾脏动脉栓塞治疗，8例接受脾脏射频治疗，7例接受脾脏微波固化治疗。所有病例脾脏均明显增大，平卧位肋下均触及脾脏，脾脏过脐部121例，同时过腹中线98例。

1.3 门静脉高压原因

肝炎后肝硬化113例，酒精性肝硬化67例，门静脉海绵样变性25例，特发性肝硬化门静脉高压22例，免疫性肝硬化21例。本组病例肝功能Child A级142例，B级106例。

1.4 实验室检查

外周血白细胞计数(1.14～4.67) ×109/L，平均(2.63±0.74)×109/L；血小板计数(15～121)×109/L，平均(50.54±20.95) ×109/L；血红蛋白50～101 g/L，平均(78.34±14.54) g/L；血清总胆红素16～27 μmol/L，平均(16.88±4.02)μmol/L；血清白蛋白30.5～44 g/L，平均(35.06±3.60)g/L，丙氨酸氨基转移酶34～58 U/L，平均(38.75±5.27)U/L；天冬氨酸氨基转移酶26～58 U/L，平均(39.97±7.46) U/L。

1.5 辅助检查

1.5.1 上消化道钡餐透视及胃镜检查

所有病例均行此项检查，均提示胃底贲门食管静脉迂曲扩张，透视下均可见蚯蚓样或不规则虫蚀样改变，198例镜下可见套扎后瘢痕或硬化治疗后瘢痕。

1.5.2 腹部超声检查

脾脏明显增大，脾脏厚度4.5～10 cm，平均(6.72±1.56)cm，长度14.5～33.0 cm，平均(17.98±3.57)cm。所有病例腹腔内均可见少量积液。

1.5.3 CT增强扫描和三维重建

脾脏明显增大，食管下端和胃底均可见扩张的静脉血管，98例脾胃间可见异常迂曲扩张的静脉团块； 脾脏动脉栓塞治疗的9例、 射频治疗的8例及微波固化治疗的7例，脾脏形态不规则，边缘自然弧形中断，CT截面边缘凹凸不平；94例脾静脉显示不清，25例门静脉呈海绵样变性，23例门静脉和脾静脉陈旧性血栓改变，12例合并脾脏动脉瘤。

2 治疗方法

2.1 麻醉和体位

气管插管静脉复合全身麻醉，取卧位，左肩背垫高10 cm 左右。

2.2 切口选择

上腹部正中切口，巨脾者加左侧横切口呈“L”形切口。剑突下至脐周皮下组织中往往有曲张的腹壁静脉，应尽量避开、避免结扎影响侧支循环；为争取术野良好显露，可用大拉钩将左侧肋缘向上、向外悬吊牵拉。

2.3 探查

首先探查肝、胆、胰腺、食管、胃、十二指肠及内脏静脉曲张情况，然后了解脾脏与邻近器官的关系，了解脾脏周围有无粘连、粘连部位和粘连程度，并重点了解粘连带内血管形成情况。同时关注肝脏大小、形态、硬变程度以及有无占位病变。

2.4 门静脉测压

测定自由门静脉压力或直接测定门静脉压力。

2.5 脾脏动脉结扎

电刀切开胰腺上缘被膜组织，找到脾动脉，仔细游离脾脏动脉， 予7号线结扎，分离中注意避免损伤脾静脉，如脾脏动脉游离困难或局部粘连严重、强行游离易致大出血，可改用3-0无创伤性血管缝合线缝扎2道。再次测定自由门静脉压力，了解门静脉压力下降情况。

2.6 游离脾周围韧带

离断脾胃韧带和脾最下极韧带，仔细分离和离断脾结肠韧带、脾肾韧带和脾膈韧带；离断脾脏最上极血管，此处血管较粗，常常迂曲成团，范围较大，脾胃紧邻，处理不当容易撕裂出血，影响手术野的显露，可用超声刀小心离断，减少出血。

2.7 离断脾蒂

在近脾门处显露脾蒂，心耳钳辅助下小心离断脾蒂，取出脾脏，缝扎脾脏动脉和静脉。由于门静脉高压常常出现脾脏增大，且巨大脾脏也十分常见，脾蒂宽大增厚，常规方法不易游离，且离断困难，本组选用弧形切割闭合器(强生公司CS40B/G弧形)或直线切割闭合器(康迪公司KYQII60)离断脾蒂[4]，在离断血管的同时做到缝合脾蒂的近远端，可在微出血或无出血情况下完成脾脏切除。

2.8 选择性离断食管下段贲门周围的血管

首先离断左膈下静脉、选择性离断胃后静脉，但对存在明显向后腹膜静脉或肾静脉分流的静脉应予保留；电刀或超声刀完全离断曲张的食管周围静脉和进入食管下段的穿支静脉，包括高位的食管穿支静脉，同时结扎血管残端；离断胃左静脉的胃支和进入胃壁的分支。这种手术方式阻断了通向胃、食管的异常交通支，同时保留了冠状静脉的完整性，使冠状静脉血继续流向肝脏，保障了入肝血流不受影响。另外，为进一步减轻创伤、减少出血，连续缝合进入胃、食管的交通支静脉，同样可以达到保留冠状静脉的完整性、保障冠状静脉入肝血流不受影响的目的，本组后期98例均采取了这种方法。完成选择性贲门周围血管离断后再次测定门静脉压力。

2.9 脾床浆膜化

由于脾脏常常较大，且腹膜后细小血管压力较高，脾脏切除后创面渗血严重，将后腹膜创面缝合，以减少渗血。

2.10 胃边缘浆膜化

脾脏切除时，常常将紧邻的胃底部的浆膜打开，为防止术后胃漏或出血，细线间断缝合使其浆膜化。

2.11 肝脏活检并放置引流

为进一步明确肝脏疾患，常常取一小块肝脏组织送病理检查。再次检查脾窝、脾蒂、血管离断处有无明显出血后，左膈下置橡皮管引流。清点纱布器械无误后，关闭切口。

3 结 果

246例痊愈出院，2例死亡，均为手术后创面持续性严重渗血，分别于术后19 h和47 h死亡，死亡率为0.81%。198例恢复顺利，48例术后出现常见并发症或合并症，发生率为19.35% (48/248)： ①肺部并发症17例， 其中术后肺部感染8例， 左胸腔积液6例， 肺不张3例，予以抗炎、对症处理或胸腔穿刺抽液后治愈。②大量腹水12例,经护肝、补充白蛋白、利尿等保守治疗2～3周后治愈。③脾静脉血栓性静脉炎9例，经彩色B超或CT确诊，予抗炎、抗凝、溶栓后症状消失。④腹腔严重渗血5例，均为手术后凝血机制障碍，输注凝血因子和纤维蛋白原后48 h内渗血完全停止。⑤消化道出血2例，均为胃管内出血，无呕血，均少于300 ml，胃管内注入血管收缩剂后出血停止。⑥左膈下脓肿1例，经B超定位穿刺、置管引流治愈。⑦胰漏1例，为手术出血较多，处理脾蒂时损伤胰尾造成，经静脉应用生长抑素2周，持续腹腔引流2月后治愈。⑧手术后1周出现肺栓塞1例，抗凝驱聚治疗后治愈出院。

4 随 访

所有病例均获得2年以上随访，无一例出现消化道出血。行超声检查和CT检查，门静脉血栓发生率为2.02%(5例)； 203例术后超过3年者， 术后3年内无一例发生消化道再出血； 152例术后超过4年者，4年内亦无一例发生消化道出血；120例术后超过5年者，全部获得5年以上随访观察，1例门静脉海绵样变性患者术后5年7个月时出现消化道再出血，当日呕血500 ml、便血500 ml，经内科保守后未再出现出血现象。

5 讨 论

门静脉高压症作为一种外科疾病，有许多特殊之处，围手术期出血率高、死亡率高，极具挑战性。由于肝脏移植肝源的限制以及远期疗效的不确定性，目前本类疾病的治疗重点仍然是如何防治门静脉高压引起的上消化道出血[3，4]，而非病因性治疗。就目前医学研究进展，如何有效防治食管胃底静脉破裂出血，外科手术仍然是主要的治疗手段之一[5～10]，其代表性术式为贲门周围血管离断术，包括脾脏切除、食管下段贲门胃底周围血管离断。但由于传统手术同时切断了迷走神经干，术后易并发胃动力障碍,胃潴留发生率为14%～40%，且要求完全阻断曲张静脉的血流来源(尤其强调胃左静脉，及其与奇静脉交通的食管旁静脉)，断流手术后不能大幅度降低门静脉压力，甚至有所升高，这已在大量血流动力学研究中得到证实：脾切除后经脾静脉回流入门静脉的血流减少使自由门静脉压显著下降，完全阻断食管胃底周围血管后自由门静脉压升高[5，10]，所以断流术后门静脉压力仍然保持在一定的高度。术后门静脉系统仍然存在的持续性高压，也相对促进了食管胃底侧支循环的建立和曲张静脉的重新形成，增加了术后再出血的几率，一般在10%左右。

随着病理解剖学以及循环动力学的深入研究，杨镇等提出了选择性贲门周围血管离断术[6～8]，主张紧贴下段食管壁和胃壁离断输入静脉或交通支静脉，并注意保留胃冠状静脉和食管旁静脉的完整性，同时保护胃网膜左右静脉主干借以保障大网膜的血液供应。与既往手术的区别在于其保留了食管旁静脉，仅仅离断了进入食管壁的穿支静脉，既能阻断腹腔段食管的反常血流，又能维持机体的自发性分流，降低了门静脉压力，延缓了新的侧支循环的建立。传统的贲门周围血管离断术，术后再出血率较高一直困惑着外科医生，多在7%～29.9%[10，11]，而本组接受选择性贲门周围血管离断术的临床资料显示，手术后2～4年内无一例发生消化道再次出血，术后5年仅1例发生消化道再出血， 发生率仅为0.4%； 另外经典的断流手术也存在术后门静脉血栓发生率较高的并发症，给疾病的本身增加了复杂性和不确定性，文献报道其发生率为10.5%～64.3%[12～14]， 邓美海等[15]报道415例临床资料，门静脉血栓的发生率为33.5%，赖万强等[16]报道356例发生率为12.64%，本组随访资料显示，选择性贲门周围血管离断手术后门静脉血栓发生率为2.02%。由此认为，选择性贲门周围血管离断术是一种较好的治疗门静脉高压症的外科手术方法，创伤小、恢复快、术后并发症较少、远期疗效亦较好，值得推广应用。

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