输尿管镜精囊镜检在顽固性血精诊疗中的应用

王黎，姚启盛，王晓康，杨勇，陈从波，龚小新，黄力，李昊，刘正清，杨二江

(湖北医药学院附属太和医院泌尿外科、男科, 十堰 442000)

血精常见于40岁以下青、壮年患者，多为无痛性、良性和自限性疾病，多采用保守治疗[1]，少数患者在常规药物治疗后症状仍得不到改善，血精症状反复发作，成为顽固性血精(即近3个月血精发作≥2 次，经过4周抗感染、抗炎等治疗无效的)。我院2011 年 1 月～2012年6月对11例顽固性血精患者行经前列腺小囊输尿管镜下精囊镜检查，评估血精的原因并进行处理，疗效满意，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者共11例，均为已婚、已育患者，年龄37～55岁，平均(42.6±6.3)岁，均为近3个月出现血精次数大于2次，经过4周正规治疗无效的顽固性血精患者。病程7～12月，平均(8.1±2.3)个月。所有患者完善术前相关检查，无手术禁忌症。专科检查中，所有患者均行前列腺液常规检查，均提示卵磷脂小体减少，白细胞计数升高(>10个/HP)4例；均行前列腺液细菌培养，结果示阳性6例；均行中段尿培养，未见细菌生长；所有患者完善前列腺特异性抗原(total prostate specific antigen，tPSA)、游离前列腺特异性抗原(free prostate specific antigen，fPSA)检查，其数值及比值均在正常范围内。经直肠前列腺及精囊腺彩超检查提示前列腺增大者6例，前列腺稍大者5例；所有患者单侧或者双侧精囊腺有不同程度增大，2例患者报告精囊内结石/钙化灶。均行前列腺和精囊腺MRI检查，提示前列腺和精囊腺不同程度增大。

1.2 手术方法

连续性硬膜外麻醉，截石位，采用STORZ F6/7.5输尿管硬镜，直视下进镜，先行膀胱镜检，然后退镜至精阜，寻找到精阜开口后，置入Cook导丝或F3输尿管导管(根据具体情况选用)，在其引导下进入前列腺小囊，于其外侧4点和8点位寻找双侧射精管开口，经导丝或导管引导后进输尿管镜入精囊。

镜下精囊呈现多房多腔结构，镜下观察精囊粘膜水肿、充血、出血点等情况；了解精囊腔内有无囊肿、结石、新生物等异常。发现结石则采用钬激光碎石；对精囊内胶冻样血凝块，则通过灌洗冲出；对怀疑或异常病变者取病理活检。采用相同方法处理双侧精囊。术后常规留置导尿管并抗感染治疗。

2 结 果

本组患者均成功行输尿管镜精囊镜检术，手术时间16～38 min，平均(25.1±9.3) min。11例患者中，单纯精囊壁粘膜炎症性充血、散在出血点6例(54.5%)，射精管出血2例(18.2%)，均行镜检并适当冲洗 (镜体通过后，本身有扩张的作用)；精囊粘膜炎症性改变并腔内结石2例(18.2%)，采用钬激光碎石；精囊小囊肿1例(9.1%)，采用钬激光去顶并冲洗。本组多数患者腔内均见不同程度的淡黄色、黄白色分泌物或胶冻样物，均予以适当冲洗。所有患者术后均随访3个月，1例(9.1%)精囊炎性出血患者术后再次出现血精。本组术后未出现附睾炎、逆行射精、尿道损伤等并发症。

3 讨 论

血精通常被定义为精液中出现血，对患者的心理影响较大，因其多为自限性疾病，多采取保守治疗。血精的病因可能和先天性、炎症性、感染性和系统性疾病相关，如射精管或者精囊囊肿、精囊或者射精管腔内感染、结石或憩室、精囊肿瘤、血管异常或者全身性疾病的局部表现等。血精的发生率目前尚不明确，但血精意味着潜在的泌尿道和生殖道疾病如肿瘤的可能。最近的研究表明，血精和前列腺癌有一定的联系。Han等[2]报道前列腺癌患者中约14%的患者有不同程度的血精。Furuya等[3]也认为部分前列腺癌患者临床表现为血精，对于持续性血精，且年龄较大的患者，应考虑前列腺癌的可能。因而对于年龄在40岁及以上、存在危险因素或者相关症状的患者，如果反复出现血精，通常需积极检查并进一步处理。

在对患者进行系统的病史询问和体格检查后，直肠指诊(digital rectal examination, DRE)对于血精患者是最基础的诊断手段，可以了解能否触及精囊等，初步判断血精的来源。经直肠前列腺和精囊腺彩超检查(transrectal ultrasonography, TRUS)有助于明确前列腺、精囊腺和射精管的初步情况，能发现精囊结石，还能发现Muller管囊肿、前列腺和精囊腺炎症性改变。Song[4]等对12例顽固性血精患者进行TURS检查，其中11例发现单侧精囊内结石形成，1例双侧精囊内结石形成，结石直径在1～5 mm之间。TRUS可筛查前列腺、精囊是否存在结石、肿瘤及其他异常病变，为血精症影像学检查首选方法，但由于其空间分辨率有限，存在盲区等限制。对于有明显临床表现，而TURS检查未提供阳性结果者，通常需进一步进行前列腺和精囊腺MRI检查。Furuya等[3]认为，精囊MRI检查能准确发现血精患者精囊出血的位置。徐雪峰等[5]提出，MRI检查能清晰显示精囊、前列腺的病变，能有效地发现精囊炎、精囊扩张或射精管扩张等，为临床诊断及治疗提供重要参考价值。尽管影像学检查可以观察精囊和前列腺的形态和结构，寻找血精潜在的病因，但其对于顽固性血精的病因分析及治疗方案提供的价值仍然有限。

张凯等[6]对12例顽固性血精患者进行经直肠超声引导下精囊穿刺灌注治疗，取得一定的长期疗效。而王韧等[7]在超声引导下行精囊穿刺置管治疗顽固性血精，采用抗生素液持续灌注、冲洗管腔，也取得了较好的短期疗效。TRUS引导下精囊穿刺、抽吸、灌注是有创治疗方法，一旦出现耐药菌、精囊结石、射精管梗阻等，其疗效有限。李彦锋等[8]采用经尿道途径，通过精囊外入路和(/或)精囊内入路，分别进行了精囊电切除术或电灼治疗，因操作技术和条件限制，加之该术式对精囊造成一定破坏，选择病例更加严格，限制了其临床应用。

自2002年Yang等[9]首次报道内窥镜用于精囊的经验以来，经尿道输尿管镜精囊镜检能对血精的病因进行更准确的诊断，并提供内镜下的治疗方法，成为目前处理顽固性血精的有效方法[10]。本组患者中，输尿管镜下见单纯精囊炎症性改变6例(54.5%)，精囊粘膜炎症并结石2例(18.2%)， 射精管出血2例 (18.2%)， 精囊小囊肿1例(9.1%)，均采取相应的内镜下治疗措施。结合TURS、MRI检查结果，作者认为，炎症是导致血精的重要原因，其次为结石和射精管开口梗阻(狭窄)。炎性分泌物在精囊腺腔内积聚，导致腔内粘稠度增加，不利于引流，当无机盐结晶沉积在脱落的上皮细胞上，被具有高度凝聚作用的精囊炎性分泌物所聚集，容易导致精囊结石形成；当炎症波及射精管时，可导致射精管壶腹部和开口狭窄，使得分泌物不易排出，加重其在管腔内聚集，如此反复，不但加重患者的临床症状，也使得血精不易治疗，导致顽固性血精的发生。在输尿管镜精囊镜检过程中，不但可以采用敏感抗生素局部灌洗，有助于治疗感染；对于精囊腺内结石，可以针对性碎石处理；对于囊肿，可以通过钬激光积极开窗治疗；输尿管镜通过射精管开口及壶腹部，镜体本身对其狭窄有扩张作用，有利于引流及感染的消散，能有效去除顽固性血精的病因。

对于输尿管镜精囊镜检的手术技巧，作者体会：①应在导丝或者在细输尿管导管引导下进镜，不建议直接进镜。射精管开口多较小，如果缺乏引导进镜，一旦引起局部粘膜毛糙、充血和出血，可能失去进入双精囊腔内的机会，且可能导致射精管口狭窄。进镜时通过射精管壶腹部可感觉阻力，尽量沿着引导进镜。②术中尽量避免使用灌注泵灌水，依靠助手使用注射器控制灌注，在保证术野清晰的前提下，可以适当控制灌注压力，预防和避免冲洗液的外渗及沿着精道逆流，有利于减少并发症的发生。③术前完善前列腺液和尿液细菌培养，有利于术中、术后针对性用药。④精道空间小，在手术操作过程中需动作轻柔，以杜绝粗暴操作对正常精道、前列腺及直肠等损伤。本组患者未见附睾炎、逆行射精、周围脏器损伤等并发症。

本研究显示，通过利用成熟的输尿管镜检查技术行精囊镜检，能直视下检查精囊腔内情况，有助于明确患者顽固性血精的病因，如炎症、结石、狭窄等，也可以针对病因进行治疗，且并发症较少。因此，经前列腺小囊输尿管镜精囊镜检对于顽固性血精具有很好的临床应用价值。

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