经门静脉抗凝溶栓预防脾切除断流术后门静脉血栓形成的护理

陈晓玲

（杭州市第六人民医院 护理部，浙江 杭州 310014）

门静脉血栓形成（portal vein thrombosis，PVT）是门静脉高压症脾切除断流术后主要并发症之一，可发生于门静脉的任何一段，包括门静脉主干和（或）其属支脾静脉、肠系膜上下静脉。PVT会影响肝血流，增加门静脉阻力，在加重肝功能损害的同时又增加消化道出血的风险，而其临床表现缺乏特异性，目前仍无切实有效的预防措施。2011年8月-2012年11月，我院外科对11例行脾切除断流术治疗的门静脉高压症患者采用术中门静脉（胃网膜右静脉或脾静脉）置管，术后早期小剂量肝素灌注抗凝治疗，取得了良好疗效。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组11例，男4例，女7例，年龄24～59岁，平均（33.7±11.0）岁，其中肝炎后肝硬化6例，血吸虫肝硬化2例，酒精性肝硬化2例，隐源性肝硬化1例。均有脾大、脾亢、食管胃底静脉曲张及上消化道出血史，入院时肝功能child-pugh分级:A级3例，B级3例，C级5例，术前彩超检查均未示门静脉系统可疑血栓块影。

1.2 治疗方法 患者在全身麻醉下行“脾切除、选择性贲门周围血管离断术”，术中常规在胃网膜右静脉或脾静脉置入单腔中心静脉导管5～10 cm，肝素0.9%氯化钠溶液冲洗管道后，用大网膜将导管包裹成一隧道固定于腹膜，手术结束时在患者上腹壁戳孔将导管引出并缝合固定于皮肤，管尾接三通及肝素帽。术后第1天用含0.2～0.4 IU/mL肝素的0.9%氯化钠溶液20 mL，经导管微泵注入，直接经门静脉抗凝，每日3次，术后1周行门静脉系统造影，2～4周后拔管。

1.3 结果 本组患者术后1周行门静脉系统造影，显示PVT 1例，经门静脉直接尿激酶溶栓后门静脉100%再通，导管脱落1例，其余患者于术后3～4周均痊愈出院。

2 护理

2.1 心理护理 PVT目前仍无切实有效的预防措施，得知PVT后，患者易出现恐惧、焦虑的情绪，进而影响治疗和护理，甚至影响到预后[1]。因此责任护士应充分运用优质护理服务的理念和优势，及时向患者宣教该疾病常见的症状、主要的治疗措施及预后，帮助患者树立战胜疾病的信心。

2.2 动态观察病情变化 临床上PVT起病隐匿，护士应至少每隔30～60 min观察患者是否伴有恶心、呕吐、便血等症状，并做好记录。患者如术后腹部疼痛加剧，而应用一般的解痉镇痛药后，症状无改善，应高度怀疑肠系膜静脉栓塞可能。此时应立即通知医生，进行对症处理。

2.3 导管护理 妥善固定导管于腹壁，导管出腹壁皮肤处做好标记，每班交接查看，防止导管意外拔出、移位；严格无菌操作，管周皮肤用碘伏每日消毒，敷料每日更换，导管周围渗血或患者出汗较多时，及时更换敷料，防止局部感染和导管菌血症的发生；每日观察导管周围皮肤有无红肿、疼痛及渗血、渗液等。本组1例患者术后第7天门静脉造影显示导管脱落，患者无腹痛、腹胀等症状，予拔管。

2.4 抗凝或溶栓的用药护理 药液应现配现用，以免降低疗效。配制浓度为0.2～0.4 IU/mL肝素的0.9%氯化钠溶液，抽取20 mL用微泵10 mL/h均匀注入导管内，每日3次。如需行溶栓治疗者，将尿激酶20万单位用0.9%氯化钠溶液稀释至50 mL，经门静脉置管以2 mL/min微泵持续注入，连续用药3～5 d[2]，用药过程中严格无菌操作，严密观察生命体征及有无出血症状。本组1例患者出现PVT，经门静脉直接用尿激酶溶栓后门静脉100%再通。

2.5 并发症的护理

2.5.1 防止下肢深静脉血栓和肺栓塞形成：患者卧床时间较长，下肢缺少活动，易形成下肢血栓；PVT和下肢血栓形成后栓子如脱落，可堵塞肺动脉引起肺栓塞。据报道[3]肺栓塞发生率达20%～40%，约11%的患者在出现症状后的1 h内死亡。护士要至少每隔30～60 min巡视病房1次，倾听患者主诉，密切观察患者有无双下肢肿胀、发热[2]、咳嗽、胸闷、胸痛、气急、咯血等症状。同时指导患者适当进行床上活动，特别是双下肢的主动运动，避免突然改变体位，并嘱咐家属在患者卧床时按摩患者双下肢。本组患者未发生下肢静脉栓塞和肺栓塞。

2.5.2 预防出血：出血是断流术后抗凝溶栓治疗最常见的并发症之一，如出现颅内出血，可导致患者死亡。因此，在抗凝治疗过程中要正确使用微量泵保证溶栓抗凝药物的准确应用，同时密切监测血小板、凝血功能，观察患者的意识、生命体征[4]，特别注意观察手术创口、患者口腔、鼻腔黏膜、静脉穿刺点等处有无出血倾向[5]。本组2例患者出现右颈内静脉置管处渗血，1例患者出现切口缝合处针眼渗血，予加压包扎及终止抗凝治疗后血止。

2.6 出院指导 术后恢复期，如患者的血小板计数（PLT）大于300×109/L，则继续口服潘生丁直至PLT恢复正常。指导患者出院后掌握自我护理及预防出血的方法，严格按医嘱服药，如漏服应立即补服，不能一次加倍服药，并适当延长下一次服药时间；1次/周来院随访复查血常规、凝血功能及肝功能变化；避免身体碰撞；避免随意改变饮食习惯，增加或减少富含维生素K的食物和绿色蔬菜；如有鼻衄、皮肤瘀斑、大便颜色改变等应立即就医。

3 小结

PVT是脾切除断流术后的主要并发症之一，有报道[6]称脾切除断流术后其发生率高达91.06%。PVT可影响肝血流，增加门静脉阻力，使门静脉血流速度明显减缓，进一步加速肝硬化进程，严重者可导致肠坏死危及患者生命。因此预防脾切除断流术后PVT非常重要。笔者对11例采用术中门静脉置管，直接经门静脉注入肝素氯化钠溶液进行抗凝治疗的患者进行护理后认为：对患者进行有效全面的术后指导，护理人员对出血、疼痛的警惕性和敏感性，对药物剂量的准确性应用，做好导管的无菌护理是治疗成功的重要保证。

[1] 陈雪晓, 吴秀静, 周国花, 等. 急性脑静脉系统血栓形成的护理[J]. 温州医学院学报, 2012, 42(6): 591-592．

[2] 伍淑文, 莫雄飞, 杨云英, 等. 门静脉血栓患者抗凝溶栓治疗护理[J]. 现代临床护理, 2009, 8(10): 41-42．

[3] 胡小叶, 戴慧芳, 邹建峰, 等. 不同路径注射尿激酶治疗下肢深静脉血栓形成的观察与护理[J]. 温州医学院学报, 2010,40(6): 615-616．

[4] 张永兰. 脾切除并贲门周围血管离断术后常见并发症的护理[J]. 中国误诊学杂志, 2011, 11(31): 7796-7797．

[5] 李尚琴, 何金云, 王海英, 等. 原发性肝癌合并门静脉癌栓病人的围术期护理[J]. 全科护理, 2012, 10(9): 2453-2454．

[6] 牛秀峰, 高林, 倪家连, 等. 脾切除断流术后经脾静脉抗凝治疗预防早期门静脉血栓的安全性分析[J]. 肝胆胰外科杂志,2012, 24(1): 27-29．