锥形束CT与曲面断层片下颌神经管与牙槽骨嵴间距离的比较

孙小玲，方平娟，孙仁义，刘登峰

（温州医科大学附属口腔医院，浙江 温州 325027，1.口腔放射科；2.牙体牙髓科；3.口腔颌面外科）

下颌神经管是下颌骨内重要解剖结构，是下颌后牙种植手术与下颌阻生齿拔除术设计时不容忽视的因素。常用的确定下颌第一、第二磨牙区牙槽嵴顶至下颌神经管的距离有曲面断层片（orthpantomography，OPG）和锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）。CBCT是目前测量下颌后牙区牙槽嵴至下颌管距离的最准确方法[1]，但该设备成本较高，医院普及率不高；OPG价格低，普及率高，但由于其成像原理，不可避免出现失真[2]。本研究以CBCT图像为基准，检验OPG上两者垂直距离放大率及其稳定性，旨在探讨通过OPG推算下颌骨垂直向真实距离的方法。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2010年10月-2012年2月自愿参加本课题的50位患者，其中女27例，男23例，年龄27～55岁。实验对象纳入与排除标准：①自愿参加本课题，签署实验知情同意书；②一侧下颌第一、第二磨牙缺失，另一侧无缺失；③缺牙侧下颌第一、第二磨牙拔牙前无明显错位，牙长轴与健侧基本对称；④下颌骨及牙槽骨无明显左右不对称。本实验设计已经我院伦理委员会批准。

1.2 实验方法 OPG采用德国SIRONA数字化曲面断层机，CBCT采用荷兰口腔放射数字化体层摄影机。每一实验对象同一天分别拍摄CBCT与OPG。CBCT投照时患者取立位或坐位，颈椎呈垂直状，下颌颏部置于颏托正中，后牙呈自然咬合，牙颌面与地面水平平行，头矢状面与地面垂直，机器自动进行CBCT拍摄；图像后处理包括图像形成后通过浏览轴向图堆，定义轴向图像，用厚度1 mm，距离1 mm来重建全景截面图，在全景截面图上显示出下颌神经管，在下颌神经管上用红颜色描出下颌神经管的位置，以经过健侧下颌第一磨牙中心的冠状面截图为计算面，按健侧下颌第一磨牙长轴与第二前磨牙长轴间的距离确定缺牙侧下颌第一磨牙的牙长轴，以缺牙侧下颌第一磨牙长轴与牙槽嵴的交点至下颌神经管上缘间的距离为参照距离A；同理确定缺牙侧下颌第二磨牙牙槽嵴至下颌神经管为距离B（见图1）。OPG拍摄时患者取立位或坐位，颈椎呈垂直状，下颌颏部置于颏托正中，用前牙切缘咬在合板槽内，头矢状面与地面垂直，听眶线与听鼻线的分角线与地面平行，用KV:60，MA:80，T:14.1S来进行数字化曲面断层拍摄。以健侧下颌第一、第二磨牙牙长轴至下颌第二前磨牙牙长轴间的距离及与水平面的夹角来确定缺牙侧第一、第二磨牙牙长轴，其牙长轴上牙槽嵴顶至下颌神经管上缘间的距离为OPG牙槽嵴高度至下颌神经管间的距离a、b（见图2）。

图1 如图所示为CBCT测量下颌第一、第二磨牙出牙槽嵴顶至下颌神经管上缘距离测量方法；图I示由健侧下颌第一磨牙、下颌第二磨牙中轴确定缺牙侧下颌第一磨牙、第二磨牙测量点；图II示缺牙侧下颌第一磨牙牙槽嵴顶至下颌神经管距离A；图III示缺牙侧下颌第二磨牙牙槽嵴顶至下颌神经管距离B

图2 如图所示为OPG缺牙侧下颌第一磨牙、第二磨牙处牙槽嵴顶至下颌神经管距离a、b

1.3 数据处理 由3位与本研究无关的放射科医师分别测量每位患者OPG与CBCT上牙槽嵴顶至下颌神经管间的距离，取其平均值。OPG下颌第一磨牙处、下颌第二磨牙处垂直方向放大率计算公式分别为（A-a）/a×100%、（B-b）/b×100%。分别对下颌第一磨牙、下颌第二磨牙两点50个测量值计算均数，并制作频数分布图。

2 结果

50例患者下颌第一磨牙处垂直放大率平均为23.27%，下颌第二磨牙处垂直放大率平均为17.55%，频数分布见表1。

表1 50例OPG下颌第一、第二磨牙处垂直放大率的频数分布

3 讨论

近年来，随着经济水平发展，百姓生活水平的提高，种植牙技术得到了快速发展，许多基层医院也已开展种植牙技术。种植成功的关键需要口腔颌面外科、修复科、放射科医师的密切配合。影像学检查可提供颌骨形态、骨质密度、重要骨结构部位的信息。常用的影像学检查方法有螺旋CT（spiral computed tomography，SCT）、CBCT、OPG、根尖片等。其中，SCT具有稳定放大率，对比度和清晰度较高等优点，但也有机器成本和维护费用高，专科医院及基层医院普及率不高，放射量较大，费用较高，致密物致伪影等缺点。根尖片局部成像清晰，放大率稳定，放射量小，成本低，但其投照范围小，无法反映牙槽骨内重要解剖结构（下颌神经管、上颌窦等）。OPG和CBCT是较常用的种植术前常规颌骨检查的放射学方法。CBCT是目前公认的最能准确反映颌骨三维结构、骨密度、骨内重要解剖结构的投射方法，也是最理想的种植术术前检查手段[1]，但其设备成本、维护成本均较高，普通专科医院、基层医院普及率不高。OPG因其具有医院普及率高，放射量小，成本低，透射范围大，成像清晰等优点，使其最早用于种植术前颌骨状况评估，但OPG由于其投射成像原理，使其具有0～36%的放大率，且每个部位的放大率不同，即使是经验丰富的放射科医师有时也难以辨别牙槽嵴顶到上颌窦底或鼻底的距离、牙槽嵴顶到下颌神经管的距离[3]。

OPG失真率与以下几点因素有关：①X线源-受检部位-胶片或IP（感光板）的距离；②扫描运动轴轨迹与受检部位形状的差异；③胶片（IP）相对于X线束的运动速度[4-5]。OPG的失真率可能会因不同机器、不同的拍摄体位、不同的测量方法而不同，因此不同学者研究结果差别较大，大多数在30%以下，少数高达50%。唐礼等[6]认为，OPG垂直方向放大率为24.51%，与机器固有放大率25%一致，且不同患者间放大率较稳定，较少出现大的偏差。以上观点与本研究结果相近。本研究发现，下颌第一磨牙处和下颌第二磨牙处垂直放大率不同，第一磨牙处较大，平均为23.27%，第二磨牙处较小，为17.55%；同一部位，不同患者，垂直放大率较稳定，下颌第一磨牙处80%放大率位于20%～24%之间，第二磨牙处接近80%放大率位于15%～19%之间。根据笔者多年放射科工作经验，同一台投射机器，同一位放射科医师，按照同一机器指标及个人习惯，其不同患者间放大率较稳定，但不同设备、不同操作医师，OPG放大率有差别。

本研究旨在以CBCT为基准，利用OPG稳定放大率，部位特异性，探索在OPG图像上推算实际垂直距离的方法。笔者认为，在具备多年临床工作经验放射科医师条件下，参考外院CBCT图像，计算并核准本院OPG放大率，临床上通过OPG图像估算真实垂直距离的方法是可行的。这既能减轻患者种植成本，也使基层医院开展牙种植术不受缺少CBCT设备的限制。

本实验设计中定点、画线、测量等环节较多，研究中样本量较小，再加上缺牙侧以健侧为对照，不可避免产生一定误差。故本研究认为，以OPG推算下颌磨牙区牙槽嵴顶至下颌神经管距离的方法仅适用于牙槽骨条件较好、骨量较大患者，对于通过OPG推算出的骨量处于种植临界范围者，建议术前再行CBCT检查，以减小手术风险。

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[2] 秦化祥, 叶洁, 阳福, 等. 头颅侧位片2D和CBCT3D头影测量的可靠性及精确度比较[J]. 温州医学院学报, 2011,41(5): 421-426.

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[4] 邹兆菊. 口腔颌面医学影像诊断学[M]. 4版. 北京: 人民卫生出版社, 2007: 19-24．

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