术中超声观察EMS治疗上尿路结石术中液体外渗的临床意义

李 峰 苗 树 张清桂 王 胜

(广西桂林市人民医院泌尿外科，桂林市 541002)

应用第四代碎石清石系统(EMS)采取微创方法治疗上尿路结石，是近年来腔道泌尿外科比较有效的碎石手段。因其损伤小、并发症少、恢复快，可重复碎石，碎石及清石效果好，现已逐渐在临床上应用。但其为有创性操作，会带来一些相关并发症，其中液体外渗为术中较常见而又容易忽略的并发症。我们通过术中 B超常规检查，及时发现并处理这一并发症，效果良好，无肾周感染及腹腔感染等严重并发症发生。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 临床资料 2009年12月至2012年9月我院用EMS治疗上尿路结石患者共 726例，男552例，女174例，年龄25～67岁，平均47岁;术前行泌尿系彩超、KUB、IVP及逆行造影均提示为泌尿系结石，其中肾结石291例，右侧147例、左侧136例、双侧8例，结石直径17～52 mm，平均26 mm;输尿管结石435例，其中上段结石214例、中段结石126例、下段结石95例，结石直径5.2～16 mm，平均11 mm。74例有 ESWL治疗史，31例有泌尿系结石开放手术史。大部分患者均有不同程度的患侧肾或输尿管扩张积水，未发现有肾周及腹腔积液。

1.2 治疗方法

1.2.1 碎石方法 采用连续硬膜外麻醉。肾结石患者先取截石位，自患侧输尿管置入F6输尿管导管后，膀胱内置入双腔尿管并与输尿管导管妥善固定，以便术中充分引流尿液和灌注液。再改健侧卧位，B超确定穿刺点和穿刺肾盏，穿刺成功后，置入斑马导丝，逐步扩大穿刺通道，置入肾镜工作鞘，找到结石，应用第四代碎石清石系统，使用弹道碎石联合超声碎石将结石粉碎并吸出，灌注泵流速根据术野清晰情况调节至最小。术毕留置F18～F20肾造瘘管及F5～F6双J管。输尿管结石患者取截石位，置入输尿管镜，找到患侧输尿管口，置入斑马导丝。在其引导下，灌注泵冲水扩张输尿管，缓慢置入输尿管镜，找到结石后，应用第四代EMS将结石粉碎吸出，术毕留置F5～F6双J管及双腔尿管。

1.2.2 术中 B超观察及诊断标准 采用麦迪逊Sonoace X6型超声诊断仪，宽频探头。如术中患者出现明显胸闷、腹胀症状，随时行B超检查。通常碎石结束后即检查术侧肾周及后腹腔、胸腔、腹腔。于肾包膜外或后腹腔见带状、梭状或宽窄不一的液性暗区，透声良好;或胸腔、腹腔见液性暗区，透声良好。

2 结果

本组726例中出现液体外渗70例，发生率为9.6%。其中，单纯肾周积液57例，肾周积液合并腹腔积液7例，单纯腹腔积液4例，水中毒2例。肾结石患者行EMS碎石术中出现液体外渗42例，发生率为14.4%(42/291)，其中单纯肾周积液32例，肾周积液合并腹腔积液7例，腹腔积液1例，2例出现水中毒表现的患者中止手术。健侧未见液体外渗。输尿管结石患者碎石中出现液体外渗28例，发生率为6.4%(28/435)，其中单纯肾周积液25例，腹腔积液3例。腹腔积液为输尿管穿孔，导致灌注液及尿液流至腹腔。输尿管结石患者出现液体外渗均发生于中、上段结石手术，而下段结石患者术中未发现一例液体外渗。少量液体外渗不作处理，均能自行吸收。大量肾周液或腹腔积液需在B超引导下穿刺引流或置管引流。出现液体外渗患者均留着F6双J管，确保引流通畅。术后B超动态观察液体外渗吸收情况及各引流管的引流量、颜色变化情况。术后3～5 d液性暗区明显缩小，如引流管引流量明显减少后予以拔除。

3 论讨

应用第四代EMS采取微创方法治疗上尿路结石，是一种比较有效的碎石方法。通过弹道碎石和超声碎石联合应用，同时配合吸引，无论结石直径大小及质地，均能达到较好的碎石效果。该微创手术具有创伤小、恢复快、安全性高、并发症少等优点，但一些并发症却并不少见。

有文献报道，微创治疗上尿路结石有较高的液体外渗发生率，甚至可高达40%[1]。灌注压力可直接影响术中肾盂内压的高低[2]，过高的灌注压力可导致液体外渗的发生。生理状态下肾盂压力为10 cmH2O[3]，当肾盂压力超过40 cmH2O时，可发生肾内反流，发生反流的主要部位是肾窦[4]，经肾间质、肾盂－肾小管、肾盂－淋巴管、肾盂－静脉进入肾周或吸收入血是尿液和灌注液外渗的重要方式。罗小敏等[5]研究认为，既往上尿路ESWL或开放手术史、术前尿路感染、术中未放置输尿管导管及手术时间过长均是导致术中液体外渗的重要原因。本研究显示，应用第四代EMS采取微创方法治疗上尿路结石，可加快碎石速度，其负压吸引使灌注液迅速回吸，有助于降低肾盂内压，减少灌注液外渗和再吸收[6]，降低液体外渗的发生率。本研究肾结石手术液体外渗发生率为14.4%，输尿管结石为6.4%。

为降低液体外渗这一并发症的发生率，术中应注意:①灌注泵尽可能采取低压灌注。郭宏骞等[7]认为，高压灌注下液体的渗出吸收与术后发热、疼痛、血红蛋白降低有相关性。②肾结石碎石时确保患侧输尿管导管引流通畅，术中及时打通肾盂输尿管通道并及时清除位于肾盂输尿管连接部碎石，防止引流不畅导致的肾盂内高压;输尿管结石碎石时可作镜旁置管，或在保持术野清晰情况下低压灌注甚至间断灌注。③提高微创手术技巧，减少肾脏、输尿管的损伤，避免穿刺通道的丢失，防止裂伤、穿孔致大量液体外渗。④术后确保肾造瘘管、双J管引流通畅。⑤术中根据情况适当使用利尿剂。⑥合理掌握手术时间及灌注液的用量。陈宇等报道[8]随灌注时间延长，灌注液的吸收程度增加。⑦监测术中、术后电解质和中心静脉压的变化，防止水中毒的发生。

液体外渗为腔内治疗上尿路结石手术过程中常出现的并发症，但易被忽略或未能及时发现、及时治疗，如不及时积极处理，可进一步引起肾周脓肿、腹膜后感染、水中毒等严重并发症。临床上，在施行该类手术时，术中B超即时观察，简单方便，可较准确地诊断有无液体外渗的发生及程度，及时采取有效手段。术后可动态观察液体外渗的吸收情况，尽可能将这一并发症的影响降至最低。

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[5]罗小敏，张 茨，钱锦军，等.输尿管镜钬激光治疗肾盏结石术中出现液体外渗的因素分析[J].中华泌尿外科杂志，2010，31(8):512 －515.

[6]Teodorovich OV，Zabrodina NB，Dzhaber D，et al.Results of transcutaneous nephrolithotripsy using the combined lithotripter“2 in 1”“Swiss Lithoclast Master”[J].Urologiia，2002，5(1):44 －49.

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