肱骨髁上及髁间“Y”型双钢板内固定治疗肱骨髁上及髁间粉碎性骨折

张立志

(湖北省咸宁市通城县人民医院骨科，通城县 437400)

近年来，随着交通事故、施工意外的增加，骨折的发生率也不断升高。其中，肱骨髁上及髁间粉碎性骨折是较为严重的上肢骨折类型。该骨折类型的治疗目的是重建关节的正常对合关系，获得良好的对位对线并给予稳定的内固定，应尽可能地进行切开复位内固定手术。我院采用肱骨髁上及髁间“Y”型双钢板内固定治疗肱骨髁上及髁间粉碎性骨折35例，效果良好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年11月30日至2011年11月30日在我院就诊的70例肱骨髁上及髁间骨折患者作为本研究的研究对象。入选标准:①有明确的严重外伤史;②伤后24 h内到我院就诊;③表现为不同程度的肘部疼痛、肿胀明显甚至有张力水泡、肘部畸形、活动障碍;④经X线检查确诊为肱骨髁上及髁间骨折。排除病理性骨折及其他部位骨折。

1.2 分组方法 70例患者随机分为观察组和对照组，每组各35例患者。观察组给予肱骨髁上及髁间“Y”型双钢板内固定治疗，其中男 21例、女 14例，年龄24～58岁，平均(38.65±8.45)岁，发病时间(2 ～21)h、平均(8.62±1.28)h;对照组给予肱骨髁上及髁间“V”形截骨联合螺钉内固定，其中男23例、女12例，年龄23～57岁、平均(39.13±8.62)岁，发病时间(3 ～23)h、平均(8.94±1.31)h。两组患者性别、年龄、身高、体重、起病时间、骨折部位及类型差异均无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法 ①观察组:患者给予肱骨髁上及髁间“Y”型双钢板内固定。全麻后取平卧位，行三头肌舌形筋膜瓣的后方入路，在切口远端将舌形筋膜瓣翻转达鹰嘴水平，显露骨折部，清除骨折断端的碎骨后采用后方“Y”型双钢板对肱骨髁上及髁间进行固定。检查骨折断端是否牢固、逐层关闭伤口。②对照组:给予肱骨髁上及髁间“V”形截骨联合螺钉内固定。全麻后取平卧位，行三头肌舌形筋膜瓣的后方入路，在切口远端将舌形筋膜瓣翻转达鹰嘴水平，显露骨折部，清除骨折断端的碎骨后行“V”形截骨，并常用螺钉分别将内、外髁与骨干连接在一起。检查骨折断端是否牢固，逐层关闭伤口。

1.4 观察内容

1.4.1 治疗效果 按照下述标准判断疗效。显效:手术后骨折愈合情况良好，无畸形愈合、无感染;有效:手术后出现一定程度的畸形愈合，但仍在可接受范围内，无感染;无效:手术后出现内固定材料断裂，愈合不良，影响患肢正常活动。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数。

1.4.2 关节功能和生活能力 术后4周时，采用HHS肘关节评分系统判断患者的肘关节功能、活动度、肌力、稳定性;采用Mayo髋关节评分从疼痛程度、功能、畸形与活动度四个方面对患者的肘关节功能进行评价;采用ADL量表(Barthel指数)评价患者的日常生活活动能力，得分越高，独立生活能力越强;采用自我护理能力测定量表(ESCA)评估患者的自我护理能力。

1.4.3 负面情绪的评估 采用数字评分法(numerical rating scale，NRS)评价患者术后的疼痛程度，0分代表无痛、10分代表剧痛，分值越高疼痛越剧烈;采用HAMA焦虑情绪自评量表和HAMD抑郁情绪自评量表评价患者术后的焦虑和抑郁等负面情绪的情况，分值越高负面情绪愈强烈。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0软件对数据进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用非参数秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果 治疗后观察组显效23例，有效11例，无效1例，总有效率97.14%，经非参数秩和检验，观察组治疗效果明显好于对照组(P＜0.05)，详见表1和图 1、图 2。

表1 观察组和对照组治疗效果比较 [n(%)]

2.2 术后关节功能和生活能力 治疗后4周，观察组HSS总评分(91.82±9.24)、Mayo评分(74.12 ±7.42)、ESCA 评分(113.8 ±12.47)、社会客观支持评分(9.89 ±1.09)、社会主观支持评分(19.28 ±2.37)，均明显高于对照组(P＜0.05)。详见表2。

表2 观察组和对照组患者髋关节和膝关节评分比较 (±s)

表2 观察组和对照组患者髋关节和膝关节评分比较 (±s)

评分 社会客观支持评分 社会主观支持评分观察组 35 91.82 ±9.24 74.12 ±7.42 113.8 ±12.47 9.89 ±1组别 n HHS总评分 Mayo评分 ESCA＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05.09 19.28 ±2.37对照组 35 75.58 ±8.04 57.23 ±5.16 69.39 ±7.93 6.81 ±0.73 12.47 ±1.30 t值 6.525 6.1236 8.921 5.842 6.892 P值

2.3 患者的疼痛和负面情绪 观察组的NRS评分为(2.98 ±0.34)、HAMA 评分(16.58 ±1.84)、HAMD 评分(13.55±1.47)，均明显低于对照组(P ＜0.05)。详见表3。

表3 观察组和对照组疼痛情况和负面情绪比较 (±s)

表3 观察组和对照组疼痛情况和负面情绪比较 (±s)

组别 n 疼痛评分 HAMA评分 HAMD 评分观察组35 2.98 ±0.34 16.58 ±1.84 13.55 ±1.47对照组 35 6.23 ±0.78 24.41 ±2.87 22.42 ±2.54 t值 8.547 5.583 5.247 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

肱骨髁上及髁间粉碎性骨折是较为严重的上肢骨折类型。肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁交界处发生的骨折，以肘部疼痛、肿胀明显甚至有张力水泡、肘部畸形、活动障碍为主要表现，多发生在肱骨下端肱骨内、外上髁上方2 cm以内部位[1]。肱骨髁上为松质骨与坚质骨交界处，该处前后扁薄而内外宽，呈鱼尾状，这是此处易折断的原因之一。另外，肱骨下端向前倾斜，肱骨干肘线与肱骨髁肘线之间有30°～50°的前倾角，这也是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素[2]。肱骨髁间骨折是指发生于肱骨远端内髁和外髁之间的骨折，大多因尺骨的滑车切迹撞击肱骨髁所致。当骨折发生时，内髁和外髁常分离为独立的骨块，呈“T”形或“Y”形，与肱骨干之间失去联系，并且有旋转移位，其治疗具有较大难度[3]。

肱骨髁上及髁间骨折多发生于运动伤、生活伤和交通事故，系间接暴力所致。各个类型骨折的损伤机制根据暴力来源及方向可分为伸直型、屈曲型和粉碎型。肱骨下端关节面向外侧倾斜，当肘伸直时，形成前臂较上臂向外偏斜5°～15°的携带角。携带角过大称肘外翻，过小则称肘内翻。肘内、外翻畸形是肱骨髁上骨折易发生的晚期并发症[4]，早期处理不当易发生缺血性挛缩，晚期可出现肘内翻等畸形[5]。治疗目的是重建关节的正常对合关系，以获得良好的对位对线并给予稳定的内固定，应尽可能进行切开复位内固定手术。

肱骨髁上及髁间骨折治疗时，有两个部位需要固定，一是髁间骨折，二是髁上骨折，重点放在髁间骨折。随着手术技术的进步和患者对肘部功能要求的提高，现在对髁上部位的固定也越来越重视，否则髁上骨折不稳定，术后外固定时间延长，将导致关节僵硬。本研究中，观察组患者总有效率97.14%，疗效明显好于对照组;术后关节功能和生活能力评分，如HSS评分、Mayo评分、ESCA评分、社会客观支持评分、社会主观支持评分等均明显高于对照组;而患者的负面情绪评分，如NRS评分、HAMA评分、HAMD评分等均明显低于对照组。

“V”形截骨能直接显露关节后方，对整个肱骨远端的显露也较好，并且最终获得骨性愈合;但是该治疗方法在治疗过程中制造了另一处骨折，增加了发生截骨端内固定物失效或不愈合的危险[6];另外采用螺钉分别将内、外髁与骨干连接在一起，结构的刚度和抗疲劳强度较低，易致髁上骨折再移位或不愈合[7]。双钢板固定系统则能提供更为牢固和稳定的内固定效果。肱骨髁上及髁间“Y”型双钢板内固定能够改善治疗效果和肘关节功能，提高生活质量，缓解负面情绪，具有积极的临床价值。

[1]缪一奇，徐兴明.C型肱骨髁间骨折的手术治疗研究临床研究[J].临床和实验医学杂志，2009，8(8):109－111.

[2]吴绳国，徐宝友.经尺骨鹰嘴型截骨入路内固定治疗肱骨髁间骨折[J].中国矫形外科杂志，2011，19(16):1396－1397.

[3]张问广，胡月光.肱骨髁上骨折并发肘内翻的临床与应用解剖研究[J].临床小儿外科杂志，2008，7(3):43－44.

[4]胡 飞，尚希福，赵其纯.儿童肱骨髁上骨折两种外侧入路切开复位的临床比较[J].中国矫形外科杂志，2011，19(20):1677－1681.

[5]经皮骨鹰嘴截骨复位双钢板内固定治疗肱骨远端关节内粉碎骨折[J].临床骨科杂志，2005，8(1):29 －31.

[6]仇继任，陆茂德，葛顺杰.尺骨鹰嘴截骨入路3种内固定法治疗肱骨髁间骨折疗效比较[J].重庆医学，2011，40(29):2898－2991.

[7]谢志新，吴 迪，虢新莲.Y形钢板和双钢板经不同置入途径治疗肱骨髁间骨折的比较[J].中国组织工程研究与临床康复，2011，15(17):3103 －3107.