髓芯钻孔减压结合钽棒置入治疗早期股骨头坏死的临床观察

黄 超 陈勇喜 农新盛

(广西南宁市第三人民医院骨科，南宁市 530003)

股骨头缺血性坏死是临床上常见病，好发年龄为30～50岁，其致残率高，严重影响了患者的工作能力和生活质量，同时也给家庭和社会带来了很多问题。因此，对于年轻患者来说，防止股骨头塌陷，延缓髋关节置换年龄，成为治疗早期股骨头缺血性坏死的重要课题。近年来，随着钽棒在治疗股骨头坏死中的临床应用，股骨头坏死保守治疗取得重要进展。2007年10月至2012年7月我院对25例(共30髋)早期股骨头坏死患者采用髓芯钻孔减压结合钽棒置入治疗，取得了良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者25例(30髋)，男18例，女7例;年龄24～65岁，平均46.5岁。其中单侧20例，双侧5例。病因:长期饮酒12例，长期使用大量激素6例，创伤性4例，特发性3例。患者术前均行髋关节正位、蛙式位X线片、螺旋CT或核磁共振检查。主要临床表现为:患髋疼痛，髋关节不同程度活动受限，“4”字征阳性。按股骨头坏死Steinberg分期:Ⅰ期12髋，Ⅱ期18髋;CT或MRI提示股骨头病变范围≤30%的25髋，＞30%的5髋，股骨头软骨面均完整，无塌陷。

1.2 治疗方法 麻醉后，患者取平卧位，患髋垫高约20°，取患髋外侧切口，切口长约6.0 cm，依次切开皮肤、皮下、髂胫束，纵行切开股外侧肌，显露大粗隆及粗隆下，在C型臂透视下，从大转子顶点下2 cm经股骨颈向股骨头坏死区钻入1枚导针，针头方向最好达到骨坏死病变区，深度离关节面约0.5 cm处。然后用直径10 mm环钻套入导针向股骨头坏死中心区域钻孔。当钻至坏死区域有阻力有坚硬感时，稍加手力进入坏死中心区，用自制小角度刮匙伸入髓芯减压孔道内刮除坏死组织，此时出血较多，说明刮匙已透过股骨头坏死区屏障到达新鲜骨组织。用测量器确认所需钽棒长度，然后进行顺时针攻丝，注意相应长度丝攻的螺纹部分应完全位于皮质骨内。冲洗髓芯减压通道，将钽棒置入并将其旋入到良好位置，再次透视了解钽棒位置情况，钽棒顶端应位于软骨面下0.5 cm，假体外侧端应稍微嵌入皮质骨内。冲洗切口，依次缝合各层，最后常规包扎伤口。

1.3 术后处理 术后给予预防伤口感染、改善微循环等对症治疗，根据股骨头修复情况，患肢避免负重3～6个月，并予口服丹参片及肠溶阿司匹林片治疗半年，每月定期回院复查X线或CT。

1.4 疗效评定 采用Harris髋关节评分系统，对关节功能进行评分，评分包括四部分:①疼痛程度;②术前术后X线、CT或MRI比较;③髋关节活动能力;④患者满意度。优:90～100分;良:80～89分;可:70～79分;差:69分以下。

2 结果

本组25例(30髋)均得到随访，随访采用门诊复查方式，随访时间6～18个月，平均14个月。Harris髋关节评分优18例，主要是SteinbergⅠ期和股骨头病变范围＜15%的患者，其疼痛消失，不需服用镇痛药，关节活动度良好，术后X线、CT示股骨头坏死未进一步发展，股骨头坏死区有不同程度的修复，患者对效果满意;良4例，疼痛轻微，偶尔服用镇痛药，活动范围大致同术前，拍片提示股骨头坏死区未进一步发展;可2例，为SteinbergⅡ期，股骨头病变范围＞30%患者，有改善，疼痛并伴有跛行，需经常服用镇痛药，拍片提示股骨头坏死范围较术前轻度加重;差1例，系SteinbergⅡ期患者，患者术后不遵医嘱，过早患肢负重行走，疼痛不能缓解，股骨头出现明显塌陷，最终行人工关节置换。本组优良率为88%，Harris髋关节平均评分由术前的65分提高到术后的94分。大部分患者临床症状和功能明显改善，影像学检查坏死区有不同程度的修复和新骨的形成，见图1～2。

3 讨论

早期股骨头缺血性坏死是骨科临床上极为棘手的疾病，由于其病因多，病变机制复杂，目前尚无有效的方法根治。以往对于早期股骨头坏死常采用单纯髓芯减压术及带血管腓骨移植术等，单纯髓芯减压术由于缺乏有效支撑，术后增加了股骨头软骨面塌陷和股骨颈骨折发生的危险，疗效不确定;带血管腓骨移植需要扩大手术范围，而且供区致病率高并使康复期延长，疗效不肯定，难以获得满意的效果。坏死股骨头塌陷后，只能行髋关节置换手术，由于人工关节假体有一定的寿命，一旦人工关节发生松动和磨损等，就需要进行翻修手术，对于年轻患者来说，一生中可能要经历二次甚至多次关节翻修手术。所以对于早期股骨头坏死，特别是年轻患者防止股骨头进一步坏死塌陷，延缓髋关节置换年龄显得尤为重要。

钽棒作为早期股骨头坏死保头治疗的新技术，近年来已在临床广泛应用，并取得了重要进展。童培建等[1]使用钽棒治疗早期股骨头坏死10例，术后Harris评分从术前的(47.9 ±12.8)分增加到术后(78.6 ±25.3)分，并且X线片显示坏死程度无进展趋势。陈晋斌等[2]分别采用髓芯减压和钽棒置入治疗股骨头坏死共26例，两组术后Harris评分髓芯减压钽棒植入组(88.24分)高于髓芯减压植骨组(71.84分)，提高22.8%，显示髓芯减压钽棒植入组对早期成人股骨头坏死髋关节功能改善明显优于髓芯减压植骨组。钽棒作为治疗早期股骨头坏死的新材料，具有以下优点:①良好的生物相容性，金属钽作为人体植入物尚未出现任何不良反应报道;②其75%～80%的孔隙率，为骨生长提供了畅通的通道，据报道此空隙率使骨向内生长的能力高出传统多孔涂覆材料2～3倍，而表面剪切抵抗力是传统材料的2倍[3];③良好的机械强度，起到支撑软骨下骨的作用，可防止或延缓股骨头的塌陷;④介于皮质骨和松质骨之间的弹性模量，没有应力遮挡，亦可利于骨骼的塑形;⑤优良的骨传导和骨诱导特性。我们认为正是钽棒的这些优点很好地解决了单纯髓芯减压术的不足，不仅为其提供了有效的机械支撑，同时也考虑到了股骨头生物内环境问题。而髓芯减压可以降低股骨头内过高的压力，进一步改善股骨头的血运，刺激毛细血管的再生及骨小梁向钽棒内的生长，同时骨内静脉回流改善，增加血供，在钽棒的支撑下股骨头再生的过程也开始，进而防止甚至逆转股骨头软骨下骨塌陷及延缓关节退变进展，控制病情的发展。本组患者经治疗后，大部分临床症状和功能明显改善，影像学检查坏死区有不同程度的修复和新骨的形成，说明该法对股骨头血液供应及坏死区骨质的修复再造起到了巨大作用。

髓芯钻孔减压结合钽棒置入手术时间短，风险小，手术过程比较简单，为了确保术后良好疗效，结合本组病例，我们认为在实行该手术中应注意以下几点:①彻底刮除坏死区死骨，死骨的清除有利于降低骨内压，改善股骨头血供，所谓“死骨不去，新骨不生”。我们的经验是当刮除坏死骨组织出血较多时，说明已到达新鲜骨组织。②正确置入钽棒:钽棒的置入要在C型臂透视下进行，使钽棒头部位于关节面下约0.5 cm处，才能很好支撑软骨下骨，避免软骨下骨塌陷。③选择合适病例:作者认为该法适合股骨头坏死 SteinbergⅠ、Ⅱ期股骨头软骨面均完整、无塌陷病人，其病变范围越小，效果越好。本组25例患者术后随访优18例、良4例中基本为SteinbergⅠ、Ⅱ期股骨头病变范围小于30%的患者，而且病变范围越小，效果越好。对于软骨下塌陷、股骨头变扁SteinbergⅢ、Ⅳ期患者，作者认为不适合该法。Aldegheri等[4]建议，金属钽棒植入术适用于受累范围小于30%的SteinbergⅠ、Ⅱ期的患者。④术后避免患肢过早负重:当软骨下骨尚未修复到一定强度时，过早负重将使软骨下骨塌陷，不但起不到治疗作用，还会加重该病进展。本组1例患者不遵医嘱，术后1周即下床行走，最后股骨头出现明显塌陷，最终行人工关节置换。作者认为术后扶拐行走，患肢避免负重3～6个月尤为重要。⑤术后可予长期口服改善微循环和抗凝药物，进一步改善股骨头内血供。

综上所述，髓芯钻孔减压结合钽棒置入术对于早期股骨头坏死患者具有有效缓解疼痛、改善髋关节功能、提高患者生活质量的效果，对于年轻患者还可以避免或者延迟关节置换手术年龄。但由于钽棒价格昂贵，给患者带来了极大的经济压力，同时其远期疗效仍有待进一步观察，在临床尚未全面推广，随着医学技术的进步，相信其价格将会下降并能够被更多患者接受。

[1]童培建，沈 彦，厉 驹，等.钽棒置入治疗早期股骨头坏死近期疗效观察[J].中华创伤骨科杂志，2009，11(5):488－489.

[2]陈晋斌，毕树雄，刘 卓，等.髓心减压植骨与钽棒植入治疗股骨头缺血性坏死[J].实用骨科杂志，2011，17(4):325－328.

[3]方 锐，梁治权，孟庆才，等.多孔钽棒置入治疗股骨头坏死16例[J].中国组织工程研究与临床康复，2011，34(15):6445－6448.

[4]Aldegheri R，Taglialavoro G，Befizzi A.The tantalum screw for treating femoral head necrosis:rationale and results[J].Strategies Trauma Limb Reconstr，2007，2(2):63 －68.