小针刀配合关节松动术在膝关节骨性关节炎治疗中的应用

廖德发 黄东挺 李昌柳 李秋佳 黄大海 王喜龙 邝高艳 利春红付 崇 覃莉珍

(广西壮族自治区江滨医院，南宁市 530021)

膝关节骨性关节炎是骨伤科常见、多发病，是以疼痛、关节活动障碍为主要特征的慢性退行性病变，好发于中老年人。我科于2010年7月至2013年5月采用小针刀联合关节松动训练的方法治疗膝关节骨性关节炎患者31例(38个关节)，取得良好疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准 参照中华医学会骨科学分会制定的《骨关节炎诊治指南(2007年版)》[1]中膝骨性关节炎诊断标准:①近1个月内反复膝关节疼痛;②X线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成;③关节液(至少2次)清亮、黏稠，WBC＜2 000个/mL;④中老年患者(≥40岁);⑤晨僵≤30 min;⑥活动时有骨摩擦音(感)。符合①+②条或①+③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条者，可诊断为膝骨性关节炎。骨性关节炎Kellgren-Lawrance分级标准[2]:0级为正常;Ⅰ级为关节间隙可疑变窄，可能有骨赘;Ⅱ级有明显的骨赘，关节间隙可疑变窄;Ⅲ级为中等量骨赘，关节间隙变窄明确，有硬化性改变;Ⅳ级有大量骨赘，关节间隙明显变窄，严重硬化性病变及明显畸形。

1.2 纳入标准 ①成年膝骨关节炎患者，男女不限，年龄45～75岁;②符合上述膝骨关节炎诊断标准者、Kellgren-Lawrance分级标准中0～Ⅱ级;③签署进入研究知情同意书者。

1.3 排除标准 ①不符合前述诊断标准者;②年龄＞75岁或＜45岁;③骨性关节炎放射学病情分级标准中的Ⅲ级和Ⅳ级;④不能坚持治疗，中途改变治疗方式;⑤合并急性滑膜炎关节大量积液者;⑥并发病影响到关节者，如牛皮癣、代谢性骨病、急性创伤等;⑦过敏体质者;⑧有糖尿病、心脏病、传染病、精神病等全身重大疾病者;⑨哺乳、妊娠或准备妊娠的妇女。

1.4 一般资料 本组病例为2010年7月至2013年5月广西江滨医院骨科门诊及骨伤康复科住院患者。其中男20例，女42例;年龄45～76岁，平均62.6岁;左侧25例，右侧27例，双侧 10例(共 72个关节);病程2～16年，平均7.1年。临床上以膝关节疼痛、活动障碍为特征，并均经X线拍片确诊。按门诊号和住院号分单双号随机分为实验组和对照组，两组患者性别、年龄、病程、VAS计分、膝关节功能评分等治疗前差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 小针刀治疗[3]:患者取仰卧位或坐位，患膝屈曲30°或90°左右，仰卧位时腘窝下垫一软枕，暴露膝关节，在髌周及内侧、外侧副韧带处寻找明显压痛点2～4个，用龙胆紫标记后常规消毒，每痛点处皮下注射0.5%利多卡因1.5 mL局部麻醉，用4#“汉章针刀”一次性平刃针刀，刀口线平行肌纤维方向迅速刺入病灶部或达骨面，先纵向疏通剥离3～4刀，感到针下松动后随即出刀，或使患者治疗点有酸胀感即可出针。如痛点靠近髌骨边缘，针刀先不拔出，顺进刀方向斜刺达髌骨骨面，转动刀口线与外缘呈垂直方向，左右横向剥离2～4刀，有松动感即顺原针刀方向拔针，遇病灶处有结节可给予切开，压迫针眼片刻，最后针眼处用创可贴外敷。3 d内保持术区干燥，避免剧烈活动。1周1次，2周1疗程。2周判定疗效。

1.5.2 治疗组 ①小针刀治疗同对照组;②关节松动术[4]:小针刀松解术后即可行关节松动术。先予以髌股关节分离牵引，侧方滑动，上下滑动，再予以股胫关节长轴牵引，前后向滑动，后前向滑动，侧方滑动，最后予以伸膝摆动，旋转摆动，每个手法重复操作3次，每次持续约5～10 s，每日1次。酌情予以隔着干净毛巾冰敷15～20 min。第2周方法同前。

1.6 观察指标 主观评价及膝关节功能评价。主观评价采用视觉模拟评分(visual analogue scales，VAS[5]);膝关节功能评分参考美国膝关节学会评分(HSS评分[6])。分别于治疗前、治疗2周观察评定1次。

1.7 统计学方法 所有临床资料数据均采用SPSS 16.0软件进行处理。计量资料以平均值±标准差(±s)表示，自身前后比较采用配对t检验，组间比较采用单因素方差分析检验;等级资料采用两样本比较Wilcoxon秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VAS计分比较 两组患者经治疗后VAS计分均降低，差异有统计学意义(P＜0.05);治疗组VAS计分低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，详见表1。

表1 两组患者治疗前后VAS计分比较 (±s)

表1 两组患者治疗前后VAS计分比较 (±s)

注:与治疗前比较，t=16.78，*P ＜ 0.05，t=17.98，#P ＜0.05;与对照组比较，△P ＜0.05。

治疗前 治疗后对照组 31 7.14 ±0.58 4.11 ±0.98组别 n＊△治疗组 31 6.91 ±0.62 3.58 ±1.01#△

2.2 功能指标变化情况 两组患者经治疗后者膝关节功能评分比较，治疗组优于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05)，详见表2。

表2 治疗后两组患者膝关节功能评分比较 (±s)

表2 治疗后两组患者膝关节功能评分比较 (±s)

注:与对照组比较，*P=0.047。

组别 关节数 功能评分(满分100分)膝关节主动屈伸度(°)治疗前 治疗后对照组 34 51.25 ±14.31 60.23 ±16.82* 70.31 ±25.36 80.22 ±23.63治疗前 治疗后*治疗组 38 50.36 ±15.26 75.22 ±21.25 70.21 ±21.36 89.26 ±22.75

2.3 典型病例 刘某某，女，72岁，退休工人，主因左侧膝关节疼痛15年余，加重1个月，于2011年3月11日就诊。15年前自觉左侧膝关节疼痛，3年前伴行走不便，经口服西药症状有所减轻。半个月前，上述症状复发伴行走困难，遂来门诊就诊。查体:患者左下肢跛行，VAS评分为8分，膝关节局部无红肿，膝部内侧及髌骨内下缘压痛明显，左膝关节ROM:5°(伸)← =→(屈)110°，X线片示左膝关节骨质增生面。选取膝周压痛点为治疗点，用平刃针刀(一次性)迅速到达骨面，行纵向疏通和横向剥离各3～5下。共治疗2次，症状消失而告痊愈，VAS评分为0分，无红肿或明显压痛，并配合以关节松动术治疗2周，左膝关节 ROM:0°(伸)← =→(屈)120°，随访半年未见复发。

3 讨论

膝关节骨性关节炎的疼痛及膝功能障碍多由于膝关节及邻近部位组织损伤或劳损后，发生纤维性粘连、挛缩及关节软骨组织退变所致。本病属中医之“痹症”范畴，中医理论认为乃因肝肾亏虚、气滞血瘀、经络痹阻所致，治疗当以祛瘀通络，补益气血。

笔者认为，本治疗方法主要从三个方面来提高疗效。小针刀是微创手术刀，是中西医结合的典范，其直接作用于病变局部进行松解和剥离，使局部组织的变性、粘连和挛缩得到松解。其作用机理是“动态平衡”理论，针刀松解法可以通过改变关节周围力学平衡的失调，恢复正常关节应力状态，缓解炎症反应，减轻疼痛，从而达到其治疗效果[7]。其次，通过发挥“针”的作用，能迅速激起人体的应激反应，具有活血化瘀、疏通经络的功用[8]，从而达到的镇痛、消炎、促进血液循环等作用[9]，有利于组织的修复和功能康复[10];其三，张国超等[11]认为手法可明显提高膝关节骨性关节炎患者生存质量，所以配合运用手法关节松动术可以更好地改善关节功能[12]。本文结果显示，62例患者接受小针刀治疗前、后VAS评分比较有明显改善(P＜0.05)。说明小针刀法直接作用于病变使局部松解和剥离，可使局部组织的变性、粘连和挛缩得到松解，效果令人满意，其中31例配合以关节松动术，效果更佳。本方法可以较好地改善KOA疼痛及功能活动，值得临床推广应用。

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