1例慢性阻塞性肺疾病患者的药学监护

吕天益

（贵州省兴义市人民医院，贵州 黔西南布依族苗族自治州 562400）

1例慢性阻塞性肺疾病患者的药学监护

吕天益

（贵州省兴义市人民医院，贵州 黔西南布依族苗族自治州 562400）

目的：探讨临床药师对慢性阻塞性肺疾病患者实施药学监护的作用。方法：临床药师通过临床查房，与医师共同制定个体化治疗方案，建立药历，重点针对药物选择适宜性和药品不良反应以及药物的相互作用，提出合理的药学监护措施及健康教育计划。结果：临床药师为患者实施药学监护可提高药物治疗效果，提高患者的依从性，减少用药风险。结论：临床药师参与临床的治疗过程，可促进临床合理用药，切实保障医疗质量安全。

慢性阻塞性肺疾病；药学监护；临床药师；合理用药

慢性阻塞性肺疾病是常见的呼吸系统疾病，严重危害患者的身心健康。对慢性阻塞性肺疾病患者进行药学监护，规范药物治疗，可阻抑病情发展，延缓急性加重，改善生活质量，降低致残率和病死率，减轻疾病负担[1]。我院自2008年9月实施临床药师制以来，临床药师深入临床，通过对患者进行药学监护，将药物治疗过程中可能产生的一些问题及时与医师沟通，参与治疗方案的制定，提供优质高效的药学服务，较好的提高了医疗质量。本文以我院1例慢性阻塞性肺疾病患者治疗期间的药学监护为例进行分析，探讨临床药师开展药学监护的价值。

1 病例资料

1.1 患者基本情况

患者，男，66岁，体质量 53.5 kg，6年前因受凉后出现咳嗽、咳痰，为阵发性串咳，晨起为重，抗

感染治疗缓解，期间反复因受凉及天气变化复发，2年前在我院呼吸内科诊断为“慢性阻塞性肺疾病”。1周前因受凉后上述症状再发且加重，为阵发性串咳，咳少许白色或黄色黏液痰，稍活动即感胸闷、气促，休息后缓解不明显，于2012年2月11日入我院呼吸内科治疗。院外自服阿莫西林胶囊、罗红霉素胶囊、氨茶碱片等药物治疗，咳嗽、喘息症状未能缓解。否认冠心病、高血压、糖尿病病史。否认肝炎、结核等传染病史及传染病接触史。

1.2 体格检查及辅助检查

查体：体温（T）36.5℃，脉搏（P）106次/min，呼吸（R）20次/min，血压（BP）125/85 mmHg，胸廓呈桶状，双肺叩诊呈过清音，触诊语颤减弱，双肺呼吸音低，可闻及散在哮鸣音及湿性啰音。血气分析示：pH 7.45，二氧化碳分压 29 mmHg，氧分压52 mmHg，碳酸氢根20 mmol/L。血常规：白细胞计数12.74×109/L，中性粒细胞百分比91.84%。X光片示：支气管炎改变。肝肾功能和心电图正常。

1.3 临床诊断

慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）、Ⅰ型呼吸衰竭。

2 用药分析

慢性阻塞性肺疾病急性加重期药物治疗的目的是预防和控制症状，减少急性加重频次和程度，改善健康状况和运动耐力等。患者因受凉后细菌感染引起急性加重，治疗的主要目的是控制感染。综合患者疾病的特点和身体情况，予以头孢曲松钠抗感染治疗，但是治疗效果不佳，临床药师建议选用头孢哌酮钠-舒巴坦钠抗感染治疗，有效控制了感染并达到临床治愈。同时对症予以氨溴索化痰；多索茶碱改善呼吸过程中的肺排空，有效控制了患者的哮喘症状，较好改善了通气不足。布地奈德、异丙托溴铵和硫酸沙丁胺醇联合雾化吸入治疗，抗炎平喘，舒张支气管，增加患者运动耐量；甲泼尼龙静脉滴注，加快了患者病情的缓解和肺功能的恢复，用药过程详见表1。

表1 药程录（长期医嘱）

3 治疗药物及药学监护

3.1 抗菌药物

引起慢性阻塞性肺疾病急性加重的最常见原因是支气管感染，主要是病毒、支原体、衣原体和细菌感染。肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌以及肺炎克雷伯 加重最常见的病原菌[2

慢性阻塞性肺疾病急性加重多由细菌感染诱发，故抗菌药物治疗在慢性阻塞性肺疾病急性加重期治疗中具有重要地位。经验应用头孢曲松钠抗感染治疗，但是治疗效果不佳，患者白细胞及中性粒细胞百分比均升高。临床药师考虑抗感染治疗不理想，可能存在产酶耐药菌感染，根据《慢性阻塞性肺疾病诊疗规范》（2011年版），结合本地区常见致病菌类型、耐药流行趋势和我院药物敏感监测情况，建议选用第3代头孢菌素加酶制剂：头孢哌酮钠-舒巴坦钠进行治疗。通过调整抗菌药物，患者病情逐渐好转，感染症状得到有效控制。

头孢菌素类药物的主要不良反应为过敏性反应，头孢哌酮钠-舒巴坦钠最常见的不良反应为胃肠道反应，亦可引起血小板减少、维生素K缺乏等，应予观察。临床药师提示头孢菌素类药物静脉滴注时不能自行加快滴速，头孢曲松钠禁止与含钙的药品同时静脉给药，包括继续静脉输注胃肠外营养液等含钙的输液。与头孢曲松钠和头孢哌酮钠-舒巴坦钠的配伍禁忌药物甚多，两药均

应单独静脉滴注。二者均可影响乙醇代谢，抑制乙醛脱氢酶的活性，使血中乙醛积聚，出现双硫仑样反应，用药期间及停药5日内禁止饮酒和饮用含乙醇成分的药物或食物[3]。

3.2 糖皮质激素

慢性阻塞性肺疾病急性加重期重症患者短期应用全身性糖皮质激素有益[4]，静脉滴注甲泼尼龙，促进了病情缓解和肺功能的恢复；布地奈德雾化吸入，抗炎平喘，增加患者运动耐量。

布地奈德雾化吸入可引起口咽部念珠菌感染、声音嘶哑或呼吸道不适等局部症状，吸药后应用清水漱口以减轻局部症状。甲泼尼龙静脉给药，可刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃黏液分泌，降低胃肠黏膜的抵抗力，诱发或加剧胃、十二指肠溃疡，甚至造成消化道出血或穿孔；长期应用可诱发或加重感染，引起高血压和动脉粥样硬化、骨质疏松等。甲泼尼龙长期治疗后需停药时，为减少因用药而产生的肾上腺皮质功能不全现象，应采用逐量递减用药量，不能突然停药。甲泼尼龙在静脉滴注时，应与其他药物分开给药。

应用糖皮质激素易引起电解质的紊乱，用药期间应监测电解质，并采用低盐、低糖、高蛋白及富含钾饮食。

患者出现腹部胀痛，伴有恶心、反酸等消化道症状，考虑为糖皮质激素类药物引起的药品不良反应，但因治疗需要，暂时不能停用该类药物，临床药师建议予以法莫替丁制酸保护胃黏膜，预防应激性溃疡，但医师同时予以硫糖铝保护胃黏膜。法莫替丁制酸，改变胃内pH值，干扰硫糖铝的药理作用[5]（硫糖铝需在酸性环境中起保护胃、十二指肠黏膜作用），临床药师建议此两种药物不予合用，医师未予采纳。因此，临床药师建议餐前1 h与睡前嚼碎或研成粉末空腹服用硫糖铝，在服用硫糖铝前1 h或服用硫糖铝后2 h给予法莫替丁，以避免药物间的相互作用。患者遵照临床药师用药建议，按时用药，消化道症状得到明显缓解，未诉其他特殊不适。

3.3 支气管舒张剂

支气管舒张剂是控制慢性阻塞性肺疾病症状的主要治疗药物，短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力。多索茶碱直接作用于支气管，松弛支气管平滑肌，从而达到抑制哮喘的作用，静脉滴注适用于哮喘急性发作患者。硫酸沙丁胺醇选择性激动β2受体，松驰支气管平滑肌。吸入5～15 min作用开始，最大作用时间60～90 min。异丙托溴铵拮抗气道平滑肌上M3胆碱受体，松驰平滑肌，主要通过气雾吸入法给药；比短效β2受体激动药起效慢，对老年性哮喘尤为适用。

支气管舒张剂应根据患者病情严重程度、药物的作用及患者的治疗反应选用，不同作用机制与作用时间的药物联合可增强支气管舒张作用、减少副作用。与口服药物相比，吸入剂副作用小，宜首选吸入治疗。茶碱类药物个体差异较大，应根据患者病情变化确定给药剂量及方法，必要时应监测血药浓度；用药时，静脉滴注应缓慢，滴注时间不少于30 min；用药后可出现心悸、心动过速、期前收缩等，应注意观察。硫酸沙丁胺醇溶液一般剂量雾化吸入无效时，不能随意增加药物剂量或使用次数，反复过量使用可导致支气管痉挛，如有发生应立即停药，更改治疗方案。异丙托溴铵有时可引起口干、苦味感，与多索茶碱、沙丁胺醇合用，可相互增强疗效。

3.4 祛痰剂

患者咳嗽咳痰，咳少许白色或黄色黏液痰，应用黏痰溶解药氨溴索，降低痰液黏稠度，较好的促进了痰液的排出。

氨溴索主要引起恶心、呕吐、消化不良等胃肠症状，用药过程中如出现不良反应，应根据病情及不良反应程度，及时减量或停药，并积极给予对症处理。

4 患者用药教育

临床药师向患者解释其所患的疾病和药物治疗的目的，有关药品的使用方法，操作以及储存的

方法，告知患者常见的药品不良反应以及相应的处理办法，减轻其焦虑情绪，增加依从性[6]。在对该患者的用药教育中主要包括以下几个方面：①树立患者的信心，告知患者，通过长期的规范化治疗可以有效控制慢性阻塞性肺疾病。②戒烟，避免受凉、劳累等诱发慢性阻塞性肺疾病的因素，进行氧疗、肺功能锻炼等非药物治疗，适当锻炼，增强机体免疫力。③使患者了解药物的起效时间、维持时间、不规范用药对疾病的影响，指导吸入药物的技巧和方法，提高治疗的依从性。④定期复诊，在医师或药师的指导下调整用药方案。

5讨论

患者用药教育和药学监护是临床药师日常开展工作的一个重要组成部分，对于提高临床药物治疗的疗效，提高患者依从性有着非常重要的作用[7]。临床工作中发现许多患者对慢性阻塞性肺疾病的规范化治疗依从性较差，严重影响了治疗的效果。另一方面，对于必要的氧疗、肺功能锻炼等非药物治疗不了解，造成不规范用药，增加药品不良反应，降低患者对治疗的信心。

本文主要探讨了对1例慢性阻塞性肺疾病患者开展的药学监护和用药教育。临床药师通过参与患者个体化用药方案的制定，在治疗药物的选择，药物相互作用、药品不良反应及患者用药教育上发挥临床药师的特有作用，取得了一定的效果，得到了临床医师和患者的认可。

[1] 卫生部医政司.慢性阻塞性肺疾病诊疗规范（2011）[J].中国医学前沿杂志（电子版），2012，4（1）：69-76.

[2] 陈灏珠，林果为.实用内科学[M].13版.北京：人民卫生出版社，2009：1751.

[3] 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].17版.北京：人民卫生出版社，2011：52-53.

[4] 《中国国家处方集》编委会.中国国家处方集（化学药品与生物制品卷）[M].北京：人民军医出版社，2010：111.

[5] 国家药典委员会.中华人民共和国药典临床用药须知（化学药和生物制品卷）[M].北京：中国医药科技出版社，2010：346-347.

[6] 杨赴云.药学监护和患者教育（一）[J].中国执业药师，2010，7（9）：48-51.

[7] 冉维敏.高血压病患者药物治疗依从性分析[J].西南军医，2010，12（6）：1091-1092.

Pharmaceutical Care of One Patient with Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Lv Tianyi （The People’s Hospital of Xingyi City of Guizhou Province，Guizhou Qianxinan Buyei and Miao Autonomous Prefecture 562400，China）

Objective:To investigate the role of pharmaceutical care by clinical pharmacists for the patient with chronic obstructive pulmonary disease.Methods:Through the practice by clinical pharmacists in clinical ward inspection，cooperation with physicians in making individualized treatment plan and establishment of drug history，reasonable pharmaceutical care measures and health education program were put forward focusing on the suitability of drug selection，adverse drug reaction and drug interaction.Results:The pharmaceutical care of clinical pharmacist can improve the drug therapeutic effect and patient compliance and reduce the risk of drug medication.Conclusion: Clinical pharmacist’s participation in clinical treatment can promote the rational drug use and ensure the quality and safety of medical treatment.

Chronic Obstructive Pulmonary Disease；Pharmaceutical Care；Clinical Pharmacist；Rational Drug Use

10.3969/j.issn.1672-5433.2013.12.010

2012-09-07）

吕天益，男，主管药师。研究方向：临床药学、药事管理。E-mail：lvtianyi2009@163.com