原发性膀胱印戒细胞癌1例

李 戈，王洁琼，王 明，苟 欣

(1.泸州医学院附属医院泌尿外科，四川泸州646000;重庆医科大学2.病理学教研室;3.附属第一医院泌尿外科，重庆400016)

印戒细胞癌 (signet-ring cell carcinoma，SRCC)为黏液腺癌，多发生于消化道，泌尿系统发生此病极为罕见。自1955年Saphir 首次报道2例原发性膀胱印戒细胞癌以来，国内外仅有少数分散的报道。我们于2009年10月收治该病1 例，现报道如下。

1 病例报告

患者男性，58 岁，因尿频、尿急、尿痛1月余入院，既往否认胃肠道疾病病史，入院体检无阳性体征。尿常规提示血尿。B 超示:膀胱后壁近膀胱颈处一异常回声，大约1.6 cm ×1.4 cm，以低回声为主，回声欠均质，形态不规则，与前列腺分界欠清。CT 示:膀胱右后壁占位性病变，向腔内突出，边界不清，大小约2 cm ×2 cm，增强扫描明显强化，考虑膀胱癌可能性大;盆腔内淋巴结肿大;胃肠道未见特殊病变。膀胱镜检查见膀胱颈9 点～1 点处白色絮状物，活检病理示:膀胱印戒细胞癌(图1)。行经腹腔镜全膀胱切除及盆腔淋巴结清扫及回肠膀胱术，术后病理检查证实膀胱印戒细胞癌，免疫组化结果:CEA(+)，P504S(－)P63(－)PSA(－)(图2)。术后予以顺铂及吉西他滨化疗，已随访1年余，行腹部及盆腔CT 未见复发及转移。

2 讨论

发生于泌尿系统的腺癌极为少见，膀胱腺癌在全部膀胱恶性肿瘤中仅占约0.5% ～2%［1］。作为膀胱腺癌中的一种，膀胱印戒细胞癌多由胃癌、结肠癌及乳腺癌等转移而来，而原发性膀胱印戒细胞癌的发生率仅占膀胱腺癌的2% ～43%［2］，故临床上更为罕见。关于其组织学来源目前尚有争论，多数学者认为来自膀胱移行上皮的全能干细胞，亦有认为起源于脐尿管残存上皮或化生的尿路上皮。近年来还有学者提出印戒细胞癌的发生与K-ras 基因突变有关。

临床上原发性膀胱印戒细胞癌在男性中的发病率明显高于女性，易发年龄为70 ～80 岁［1］，本例患者发病年龄与之相比明显年轻。该病的临床表现与其他类型的膀胱癌相比无特异性，常见的症状为血尿和尿路刺激症状，但症状一般出现较晚，亦可能出现肾功能不全，背部疼痛，便秘等症状。肿瘤多发生于膀胱基底部、三角区及基底部同侧壁交界处［3］。本例患者以尿路刺激症状为首发表现，肿瘤位于膀胱颈处。

由于原发性膀胱印戒细胞癌早期呈黏膜下浸润生长，导致晚期才出现临床症状，且膀胱炎和化生要先于膀胱初期的损害，致使肿瘤在被诊断时往往已经浸及肌层［1］。B 超表现为低回声区及局部膀胱壁增厚。CT 能更准确地判定肿瘤大小、膀胱壁厚度改变与受侵程度以及淋巴结转移情况等。由于印戒细胞癌可以表现为弥漫性膀胱壁增厚，在有些病例中膀胱镜检查很少能精确指出异常区域，也使得膀胱镜对早期的印戒细胞癌病灶难以发现，且难以与移行细胞癌区别，但通过膀胱镜能够取得活检机会以获得更明确的诊断。

本病诊断之前，必须除外胃肠道、前列腺及脐尿管等来源的转移性癌。结合文献总结认为:胃肠道转移而来的印戒细胞癌，往往先有胃肠道相关的临床表现，且在转移至膀胱之前，一般先转移至胃肠周围及远处淋巴结，或沿腹膜后种植或直接浸及邻近器官等，转移至膀胱比较少见，且癌成分较单一;前列腺原发性印戒细胞癌，癌组织中常混有粉刺状、筛状癌及硬癌等其他类型的癌，且该病胞质的PSA、PAP 呈阳性;脐尿管来源的印戒细胞癌中，存在脐尿管残迹及肿瘤突入膀胱前间隙具有重要的确诊意义［4］。本例患者术前行胸部X 线片、腹部CT 及肛诊等常规检查均未发现膀胱外病灶。由于临床上鉴别诊断较难，因此该病的确诊主要依靠病理诊断。其病理组织学特征是细胞浆内聚集的黏液将细胞核挤向一侧，使癌细胞呈典型的印戒状，部分癌细胞破裂致使黏液外溢，形成该肿瘤所特有的黏液池。免疫组化标记上皮膜抗原(EMA)和癌胚抗原(CEA)阳性，电镜下癌细胞内有大量圆形黏液颗粒，中等电子密度，黏液多糖物质呈细颗粒状态［5］。运用免疫组化来区分肿瘤来源，如果CDX-2、CK20 阳性以及CK7 阴性则提示为消化道肿瘤，而这在尿路上皮肿瘤中是比较罕见的［6］。而在尿路上皮肿瘤中CK7往往单独表达或者与CK20 一起表达，而不会表达CDX-2，但是，亦有29%的原发性膀胱腺癌CK20 表达阳性，CK7 表达阴性［7］。

对于原发性膀胱印戒细胞癌，目前尚没有公认的血清标志物。CEA 升高在该病的患者中较常见，有人认为血清CEA 水平可作为其恶性指标，并可监测病情变化［8］。有学者总结回顾分析了54 例临床资料后认为膀胱印戒细胞癌患者的CEA 水平对评估该病的病情变化及预后有着重要的意义［9］。

膀胱原发性印戒细胞癌早期因临床表现隐匿，进展迅速，大约有46%的患者在诊断时病变已经处于Ⅳ期，虽有报道最长带瘤生存期达16年，但大部分患者在发病第一年死亡［9］。该病目前尚无统一的治疗方案。与其他膀胱肿瘤相似，治疗方法包括化疗、放疗及根治性膀胱切除术。由于本病恶性程度极高，绝大部分病例对放疗、化疗或联合治疗的效果均不理想，目前根治性膀胱切除术效果肯定，为治疗的金标准。近年来随着技术与设备的发展，采用腹腔镜下全膀胱切除术越来越多，由于该病易发生淋巴转移，故同时行盆腔淋巴结清扫已得到越来越广泛的认同。亦有一些学者认为该病有早期转移倾向，行膀胱姑息性部分切除术最为适宜。本患者采用经腹腔镜全膀胱切除及淋巴结清扫术。患者术后恢复情况明显好于传统开放手术。因此，应该具体根据肿瘤的浸润范围、患者的全身情况及预期寿命来综合决定治疗方案。

综上所述，原发性膀胱印戒细胞癌发病率低，临床表现及影像学特征缺乏特异性，进展迅速，恶性程度很高，有早期转移及局部浸润性生长的特点，预后极差。目前认为CEA 在监测病情变化方面有一定价值。结合本病例及文献复习，由此认为，对于原发性膀胱印戒细胞癌，应积极争取早诊断，术前正确地临床分期，鉴别其他转移性印戒细胞癌，对原发性膀胱印戒细胞癌的患者在全身允许的情况下及早行根治性全膀胱切除术，术后辅以放疗、化疗等，可有望提高病情的预后。

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