胃癌侵及胰头、十二指肠的根治性手术治疗

余子刚

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取自2005年1月～2010年1月于我院普外科治疗胰头及十二指肠转移性胃癌患者61例，进行回顾性分析，其中研究组37例，男性21例，女性16例，平均年龄（45.3±2.3）岁，体重45～58kg。对照组24例，其中男性14例，女性10例，平均年龄（49.8±2.5）岁，体重47～60kg。患者均为原发性胃癌，满足以下条件：(1)排除年老体弱或营养不良者；(2)淋巴结转移局限在第一站或部分第二站者，排除有第三站淋巴结转移者；(3)根治术患者无远处转移和腹膜种植以及无腹水。两组患者性别、年龄、病史无明显差异。

1.2 方法 术前两组患者静脉麻醉，气管插管。对照组进行姑息性手术治疗，术中胃大部切除或全切，根据侵袭范围行胃空肠吻合或胃造口术。研究组进行根治术治疗，进行胃大部切除或全切，清扫周围1、2站淋巴结，根据胃癌侵袭范围切除十二指肠以及胰头，采用Child法重建消化道，胰、空肠二层套入式吻合，在胰管内放置内支架以及导管，将胰液引入近端空肠，胆肠吻合口置“T”管引出体外[1]。术后采用静脉营养，常规抗炎、抗感染，处理胰瘘、十二指肠瘘等并发症。对病理检查显示2个以上淋巴结转移者进行术后化疗。比较术后6个月、12个月、24个月、48个月以及60个月生存率、手术并发症发生率以及术后12个月内患者营养状况。

1.3 统计学方法 应用SPSS17.0统计学软件进行数据的统计及处理。以（）表示数据，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，采用q检验对两组数据进行比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 生存率 两组患者无1例术中或围手术期死亡，6个月、12个月内生存率无统计学差异，24个月、48个月、60个月内研究组生存率明显高于对照组，存在统计学差异（P＜0.05）。见表1。

2.2 手术并发症发生率 研究组患者中出现胰肠吻合口瘘2例，急性胰腺炎4例，十二指肠瘘1例，结肠瘘1例，切口感染2例，肠道感染1例。对照组吻合口瘘2例，十二指肠瘘1例，切口感染1例，胆道感染1例。两组手术并发症发生率无统计学差异（P＞0.05）。见表2。

2.3 营养状况 术后12个月内研究组存活患者血白蛋白、转铁蛋白含量明显高于对照组，前者营养状况较好，两组差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

表1 患者术后5年内生存状况（例）

表2 患者术后并发症情况（例）

表3 患者术后12个月内营养状况

3 讨论

3.1 胃癌直接浸润是胃癌扩散的重要途径之一，贲门以及胃底癌多向食管扩散，胃窦部癌多向十二直肠以及胰头部位扩散，向十二指肠侵袭通常在幽门下3cm以内，同时淋巴转移也是进展期胃癌重要表现[2]。早期胃癌即可以发生淋巴转移，并且淋巴转移率与病灶侵袭程度呈正比，故治疗胃癌防止淋巴转移以及远处转移多采用手术切除病变部位以及淋巴结配合术后化疗防止远处转移。

3.2 胃癌手术分为根治性手术和姑息性手术[3]。根治术原则是切除整块癌灶和可能受浸润的胃壁，并按临床分期切除周围淋巴结，重建消化道。本文讨论胃癌浸润胰头以及十二指肠根治术。手术指征参照以下标准[4]：（1）癌灶浸润十二指肠超过起始部位2cm；（2）胃癌浸润胰头，病变较固定者或必须切除者；（3）胃癌胰头浸润合并幽门下淋巴结转；（4）十二指肠韧带第12组淋巴结转移且通过胰十二指肠切除能完全清扫者；（5）无法确定来源的胰头十二指肠肿物。对于有远处转移、腹腔扩散、腹水以及全身状况不耐受者不应施行该手术。根治术手术主要根据肿瘤部位、进展程度以及临床分期来确定手术范围和淋巴结清扫范围。本文中患者对于早期胃癌采用D2（第二站淋巴结全部切除术）以下胃切除术，进展期胃癌采用D2淋巴结清扫[5]。本文中采用远端胃大部切除或全胃切除，清扫第一站、第二站淋巴结，切除大小网膜以及受累的十二指肠和胰头部分。以往观点认为胃癌根治术和胰头十二指肠切除术手术创伤较大，手术并不能提高患者5年生存率，且病人多属于晚期胃癌耐受性较低，围手术期病死率较高[6]。但随着医疗技术、手术设备以及术后治疗的不断提高，根治术有点集中体现。本文中研究组患者12个月内生存率与对照组无明显差别，但2年、4年、5年内生存率明显高于对照组，证明根治术虽然切除范围较大，但没有明显影响患者手术生存率，12个月后根治术优势明显，对照组自12个月后生存率明显较低，考虑梗阻、穿孔等并发症持续以及癌灶远处转移。对照组死亡患者中证实肝转移7例，肺转移2例，卵巢转移2例。同时考察患者12个月内营养状况，发现研究组营养状况明显优于对照组，考虑手术解除发生梗阻、穿孔等不良诱因，防止远处转移和癌细胞释放多种肿瘤因子，减少后者对消化功能干扰。证明根治术提高患者生存质量。对手术并发症统计表明两种手术方法手术并发症发生率并无明显差别。

综上所述，在明确手术指征，排除手术禁忌的前提下，胃癌浸润十二指肠以及胰头患者可首先考虑根治术切除病变部位以及相应淋巴结清扫。该手术可以增加5年生存率以及术后生存质量，亦不增加手术并发症，值得临床推广。

[1]吴在德,吴肇汉.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2005: 23.

[2]潘忠良,徐建敏,张学淼.胰十二指肠切除术在胃癌治疗中的应用[J].中国癌症杂志,2009,5(18):14.

[3]Okajima K, Isozaki H.Splenectomy for treatment of gastric cancer:Japanese experience［J］.Word J Sure,1995,19(4):537-540.

[4]沈正卫.胃癌侵及胰头、十二指肠的根治性手术治疗[J].河南外科学杂志,2010,1(2):34.

[5]何春,谢春亮.胰十二指肠切除术在胃癌手术治疗中的应用体会[J].赣南医学院学报,2006,4(4):21.

[6]艾克热木·艾沙.61例进展期胃癌手术治疗体会[J].当代医学，2011,17（13）：113-114.