5923例急性肠梗阻的病因学变迁及中西医结合诊治

张 楠，周振理，徐 斌，罗连城，殷 铭，李 伟，姬志伟，杨 强，陈鄢津，王光霞

论著

5923例急性肠梗阻的病因学变迁及中西医结合诊治

张 楠，周振理，徐 斌，罗连城，殷 铭，李 伟，姬志伟，杨 强，陈鄢津，王光霞

目的：探讨急性肠梗阻的病因学变迁及诊治。方法：回顾性分析5923例急性肠梗阻病例的诊治经过。结果：粘连性肠梗阻始终占据病因第一位，肿瘤性肠梗阻比例明显增加，嵌顿疝比例增加。肠梗阻患者平均年龄增长，手术率、治疗有效率提高，中西医结合非手术成功率降低。结论：腹腔粘连是引起肠梗阻的首要原因；复杂性肠梗阻数量增加，肠梗阻诊断、治疗方法不断改进，提高了疗效，改善了预后。

肠梗阻；病因；诊治

1 资料与方法

1.1 一般资料 第一阶段总结为1965年—1978年共2419例急性肠梗阻[1]，其中粘连性肠梗阻共1409例，占58.3%，肠扭转168例，占7%，肠道蛔虫病引起梗阻124例，占5.1%。其他病因包括肠套叠（72例，3%）、疝（71例，2.9%）、肿瘤（67例，2.8%）、肠结核（66例，2.7%）等。第二阶段总结为1979年—2000年共1484例[2]，其中粘连性肠梗阻共767例，占51.7%，肿瘤443例，占29.85%，疝96例，占6.46%。其他病因还包括肠套叠、肠扭转、功能性肠梗阻等。第三阶段总结为2001年—2008年，共2020例急性肠梗阻[3]，其中粘连性肠梗阻共970例，占48%，肿瘤646例，占32%，嵌顿疝149例，占7.4%。其他病因还包括肠套叠、肠扭转、放射性肠炎、肠结石、子宫内膜易位症、肠结核、炎性肠病等。如以肠粘连作为机械性肠梗阻的代表病因，肿瘤作为梗阻性质良恶性的代表病因，嵌顿疝作为先天性缺欠的病因，则3组病例的梗阻病因可看出明显的不同，详见表1。

表1 3组病人三类代表病因的分析

从表1可以看出，从第一阶段以后，肠粘连的比例有所下降，从58.3%减少到48%，肿瘤比例则显著上升，从第一阶段的2.8%，猛增到第二阶段的29.85%，第三阶段又有明显增加，达到32%，嵌顿疝也有一定的增加，但幅度较小。

1.2 治疗方法 治疗原则为解除梗阻，并纠正肠梗阻引起的全身病理生理改变[4]。

1.2.1 非手术治疗。

1.2.1.1 基础疗法 包括有效的胃肠减压，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，防治感染和毒血症。对于病史较长的病人还应该注意营养治疗。

⑴胃肠减压减轻腹胀，降低肠道压力。一般采用单腔胃管，但对于低位肠梗阻，自2005年以来采用经鼻型肠梗阻导管，导管先端带有气囊，可借助于肠蠕动到达梗阻部位，减压效果更佳。

⑵纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡是极为重要的基础治疗措施，尤其是复杂性肠梗阻（complicated intestinal obstruction，CIO）患者。由于发病时间长，程度重，大量液体潴留在第三间隙，导致有效血容量不足，进而发生休克。所以应尽快输入血浆、白蛋白和全血，以补充血容量和补偿丧失至肠腔或腹腔内的含有蛋白的液体。

⑶防治感染和毒血症。肠梗阻后，由于肠壁循环障碍，肠黏膜屏障功能损伤而导致肠道菌毒移位。因腹胀而致膈肌升高对肺部气体交换和分泌物的排出有影响，容易发生肺感染。对于病程较长的复杂性肠梗阻，应合理使用抗生素。

1.2.1.2 中药治疗 经过近半个世纪的临床实践和实验研究，证实以大承气汤为核心的一组方剂，已成为中西医结合治疗肠梗阻的重要手段。由大承气汤衍生出的3个常用类方[5]，分别适用于不同情况的肠梗阻。

⑴肠粘连松解汤[6]。本方以理气药为主，兼顾活血化瘀，通里消胀，适用于轻型粘连性或不全性肠梗阻。

⑵复方大承气汤[6]。本方主要作用为泻热通下，行气祛瘀。为天津市南开医院的经验方，用于腹胀重，腹痛严重的机械性肠梗阻或麻痹性肠梗阻，以期迅速攻下成功。此方流传较广，均认为是合理的下法方剂。

⑶甘遂通结汤[6]。本方主要作用是行气祛瘀，逐水通下，适用于肠腔积液较多的急性肠梗阻，而且周身情况较好者。

经有效的胃肠减压后，将中药水煎200 mL，分2次胃管或肠梗阻导管注入，闭管2 h。配合液体石蜡胃注、针刺足三里穴，肥皂水洗肠等。通过上述方法，可使90%以上患者病情得到缓解，对于需要进行手术的病例，可以将急症手术转化为择期手术，同时为进一步明确诊断和治疗创造了条件。

1.2.2 手术治疗 对于肠粘连，常用的手术方式有粘连松解、部分肠切除吻合、肠捷径术等，复杂性肠梗阻行小肠排列术。对于肿瘤患者，常用术式有肿瘤根治术、肿瘤姑息切除术、肠造瘘术、肠捷径术等。疝常用术式为疝修补术，如有肠坏死加做部分肠切除吻合术。

1.2.3 术后恢复 CIO患者由于肠膨胀时间较长或近期手术打击（有时近期接受2次手术治疗），通常合并营养、免疫和肠功能障碍（intestinal dysfunction,ID）。值得注意的是，上述病生理改变不会因为梗阻的解除而马上消失，在手术后继续影响局部和全身，成为术后MODS发生或加重的主要因素。因此为促进患者早日康复，应结合病人情况给予有效的术后治疗。

1.2.3.1 术后营养支持 CIO患者术前多合并有严重的营养障碍，主要是长期经口进食量不足、肠道吸收功能性减低、机体消耗增加和肠外营养支持不利等原因造成。因此，术后营养支持会严重影响患者的预后。包括TPN和EN，为了尽快改善肠屏障功能，应该尽早开始EN。

1.2.3.2 中药治疗 肠梗阻术后主要问题已不再是梗阻，而是全身的治疗，因此中医辨证不同于术前的里实热证，而是以虚证为主，治疗使用健脾法比通里攻下法更符合中医辨证论治原则。

⑴四君子汤[6]。本方主要作用为益气健脾，常用于术后脾胃虚弱者。

⑵补中益气汤[6]。本方主要作用为益气升阳，调补脾胃，常用于术后元气亏损、中气不足，脾胃虚弱者。

术后首先采用复方大承气汤200 mL口服或胃注，一旦恢复排气排便，则给予健脾方剂，随证加减，尽快改善全身状态，促进胃肠功能恢复。

2 结果

各阶段肠梗阻治疗效果详见表2。第3组治疗率，好转率高于第1组和第2组。中西医结合非手术疗效详见表3。第3组（即第3阶段）患者非手术成功率降低。

表2 各阶段肠梗阻治疗效果

表3 各阶段中西医结合非手术疗效

3 讨论

3.1 肠梗阻病因的演变 肠粘连始终占据发病原因第一位，复杂性肠梗阻数量增加。引起肠粘连的原因包括腹部手术、腹腔炎症、损伤、出血、腹部放射和腹腔内化疗等。对于有腹部手术史的肠梗阻患者，2/3由肠粘连引起；2次以上腹部手术者，肠粘连约占肠梗阻的90%。证明腹腔粘连与外科手术有直接关系。近年来，由于各种致病因素的变迁与腹腔治疗性干预（如手术、化疗、放疗、温热灌注）的应用，肠粘连的病理损害有更加复杂与严重的趋势。这一特点需要引起外科工作者的重视。周振理等[7]将此类肠梗阻界定为“复杂性肠梗阻”。由于病情的复杂，导致传统“通里攻下法”的疗效有所降低，为了解决这一难题，周振理等发展了新的导管治疗及改进了手术方式，对复杂性肠梗阻进行三阶段治疗，取得满意疗效，这也是中西医结合适应新形势的新发展。

肿瘤引起肠梗阻比例在增加。第一阶段肿瘤比例较低，只占全部病例的2.8%，第二阶段后肿瘤比例明显升高，到第三阶段达到总病例的32%。以上结果表明,肿瘤已逐渐成为导致肠梗阻的主要病因;随着年龄增长,肿瘤性肠梗阻的发病率逐渐升高。分析上述变化的原因，随着近年来不断提高的生活水平及饮食结构的变化,工业化导致的环境污染的加重，以及人均寿命的延长,是导致肿瘤发病明显增多的主要原因。

疝引起肠梗阻比例也在提高。自上世纪80年代以来，由于医疗水平的提高，许多外科患者能够得以手术治疗，甚至接受2次以上的手术。伴随手术增加导致腹腔内疝、切口疝、造口旁疝等疾病的发病率增加。由于人口老龄化的趋势，老年患者合并慢性肺病、便秘、前列腺疾病等导致的腹压增加，是造成疝增加的主要原因。

肠梗阻的病谱发生改变。上世纪六七十年代，腔内型肠梗阻（饮食性、肠道蛔虫等）的比例较高，肿瘤引起的肠梗阻较少，这一阶段中西医结合非手术成功率高，超过80%。近年来，随着肠梗阻病谱的变化，肿瘤（肠壁型）患者增加，腔外型肠梗阻（粘连）增加，且腹腔粘连病理损害有逐渐复杂与严重的趋势，导致治疗越来越困难。从表3可看出，三阶段统计中西医结合非手术率无明显差异，但成功率有所下降，与病谱变化有直接关系。

3.2 肠梗阻诊断方法的改进 除根据症状、体征判断外，腹平片是诊断肠梗阻的传统的影像学方法，简单易行。缺点是准确性差,文献报道平片检查仅能诊断出小肠梗阻的46%～80%,其对梗阻的病因以及是否存在绞窄更是难以作出正确判断。随着医疗水平的发展，相关检查方法的出现，为肠梗阻的诊断提供了更多的选择。B超：⑴确定梗阻的部位梗阻近远段肠管运动情况，梗阻段肠腔的直径及肠腔液体流动情况。⑵基本可以确定梗阻的病因。⑶B超可探测腹腔内有无渗液，如有渗液可在B超导向下进行穿刺抽液，分辨液渗液的性质，为疗法的选择提供可靠的依据。⑷在采用非手术疗法时可观察攻下后肠管的运动情况，如肠蠕动在攻下前后的运动频率和节律。CT：能显示腹平片所无法显示的肠腔外、肠壁、肠系膜及腹腔内间隙等情况,因此在判断梗阻病因、部位和判断有无绞窄等方面具有显著的优越性,随着螺旋CT的不断发展和广泛应用,螺旋CT目前已成为诊断小肠梗阻的首选检查方法[8]。选择肠梗阻导管治疗的患者，经过充分减压后，可通过导管择期进行消化道造影。向后气囊注入空气，使其膨胀至与肠管内径相仿时，经减压口注入76%泛影葡胺。由于后气囊膨胀，阻止造影剂的回流，致使造影剂只能向肠管远端运行。而且造影剂此时被稀释较少，浓度较高，能够比较轻清晰的对肠管的形态、蠕动及肠腔的变化情况进行观察，对梗阻的部位、程度、性质可以有较清晰的认识，尤其是低位小肠梗阻效果更为明显。

3.3 肠梗阻的治疗 肠梗阻可采取手术及非手术治疗。手术治疗应根据患者病因病理和全身情况而定,缓解症状和去除梗阻原因是治疗的主要目的。对于常规治疗困难的复杂性肠梗阻患者，应采用中西医结合三阶段治疗方案，即肠梗阻导管减压、小肠排列手术、术后肠功能恢复的治疗，有效率可达到97%，是中西医结合治疗危重疾病的又一重大改进。

[1]郑显理.中西医结合治疗急性肠梗阻2419例临床分析报告[J].新医学，1978,9（3）：107-110.

[2]何清宇，周振理，王光霞，等.中西医结合治疗急性肠梗阻（附1484例临床报告），第七届全国中西医结合普通外科临床及基础研究学术会议论文汇编[M].2001:62-64.

[3]吕兵兵，徐斌，周振理.2020例肠梗阻病因及治疗分析[J].中国中西医结合外科杂志，2010,16（6）：638-640.

[4]Peter F.Lawrence.Essentials of General Surgery[M].5th Edition. Baltimore Lippincott Williams&Wilkins,a Wolters Kluwer busi⁃ness,2013:278.

[5]吴咸中.承气汤类方现代研究与应用 [M].人民卫生出版社，2011：290.

[6]吴咸中.中西医结合急腹症方药诠释[M].天津科学技术出版社，2001:570-571.

[7]周振理，殷铭，李伟，等.复杂性肠梗阻的治疗难题和中西医结合的优势[J].中国中西医结合急救杂志，2004，11（3）：151-153.

[8]顾海燕,冯琦,成芳,等.多层螺旋CT对小肠梗阻病因的诊断价值[J].医学影像学杂志,2008,18(2):132-135.

（收稿：2013-08-10 修回：2013-10-26）

（责任编辑 吴咸中）

Etiology Changes and Diagnosis and Treatment of Integration of Traditional Chinese Traditional and Western Medicine for 5923 Cases of Acute Intestinal Obstruction

ZHANG Nan,ZHOU Zhen-li,XU Bin, et al. Digestive surgery of Tianjin Nankai Hospital,Tianjin(300100),China

Objective: To study the etiology changes,diagnosis and treatment of acute intestinal obstruc⁃tion.MethodsThe diagnosis and treatment of 5923 cases of acute intestinal obstruction was retrospective an⁃alyzed.ResultsThe proportion of adhesive intestinal obstruction is in the first place.The proportion of tumor intestinal obstruction increased obviously.The proportion of strangulated hernia increased.The average age in⁃creased.The operability and treatment efficiency increased.The success rate of nonoperative combination of Chi⁃nese Traditional and Western Medicine decreased.ConclusionPeritoneal adhesion was the first cause for in⁃testinal obstruction.The number of complex intestinal obstruction increased.Owing to the improvement of diagno⁃sis and treatment for intestinal obstruction,the treatment efficiency and prognosis of the disease improved as well.

Ileus;etiology;diagnosis and treatment在急腹症诸多病种中，肠梗阻仍然是发病率较高，治疗难度较大的病种。近年来，随着新技术的不断推出，肠梗阻的诊治水平也不断提高。从1965年至今，天津市南开医院共进行过3阶段大规模的肠梗阻病例总结，总病例数达到5923例，治疗方法也在不断推陈出新。回顾和总结肠梗阻的病因学变迁及诊治技术的改变，对于提高中西医结合治疗肠梗阻的水平大有裨益。

R656.7

A

1007-6948(2013)06-0615-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.06.001

国家中医药管理局“十一五”重点专科（脾胃病科）项目（02H1X1L206K205）

天津市南开医院消化外科（天津 300100）

周振理，E-mail：zzltj@hotmail.com