尿酸盐结晶在手足部位的沉积规律

张 榜，崔 炎，吴建萍，刘 阳

尿酸盐结晶在手足部位的沉积规律

张 榜1，崔 炎1，吴建萍1，刘 阳2

目的：了解尿酸盐结晶在人体手足的沉积部位，探索其分布规律。方法：128例痛风患者均在双源CT（DECT）上行手足部位的尿酸盐结晶扫描，利用痛风识别软件处理，记录绿色尿酸盐结晶沉积部位并统计分析。结果：尿酸盐结晶在手足沉积部位依次为跖趾关节、腕骨韧带、跖趾骨肌腱、掌指关节、胫腓骨肌腱、指浅屈肌腱、踝关节、跗关节、腕关节。结论：尿酸盐结晶在痛风患者手足多部位均有沉积，除关节外，周围组织也存在大量尿酸盐结晶沉积现象。

尿酸盐结晶；沉积部位；痛风；双源CT

痛风是一种古老的疾病，随着人们生活水平的提高和饮食结构的改变，发病率呈现逐年快速增长的趋势，且呈年轻化。尿酸结晶沉积是痛风发作的直接原因，可造成关节骨质破坏、周围组织纤维化、继发性退行性改变等。我院2012年7月—2013年1月采用双源CT检查128例痛风患者，进行手足部位尿酸盐结晶沉积规律分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共128例，男76例，女52例；年龄13～91岁，平均52岁。其中男性中，青年（≤44岁）29例，中年（45～59岁）24例，老年（≥60岁）22例；女性中，绝经前14例，绝经后38例。血尿酸（184～677）μmol/L，平均（350.98±110.28）μmol/L。其中男性＞417μmol/L者28例，女性＞357μmol/L者4例。发病时间3 h～10年，平均24个月。发病诱因：有明确家族史者7例，饮酒后发作47例，平素喜食高嘌呤饮食66例，受寒31例，精神刺激因素15例，劳累21例，手术4例，创伤3例，无明显诱因11例。主要临床表现：手关节疼痛26例，膝关节肿胀疼痛17例，手足发凉怕冷20例，足踝关节肿胀疼痛48例，足趾关节红肿疼痛47例，其中第一踇趾关节疼痛者28例。合并高血压35例，肥胖33例，高血脂症32例，2型糖尿病19例，心脑血管疾病18例。

1.2 检查方法 使用德国西门子医疗系统生产的64排双源CT机(Siemens Somatom Definition)扫描。扫描范围为整个手、足关节，手部包括腕关节，尺骨、桡骨远端，掌指关节及指端；足部包括足踝关节，胫骨、腓骨远端，跖趾关节及趾端。扫描参数：总辐射剂量10.60 mSv，螺距0.7，球管旋转时间1.0 s/圈，管A 140 kV，管B 80 kV，层厚2.0 mm。通过调节3个组织(软组织、尿酸以及骨骼)的CT值进行处理，其中软组织在高、低千伏的CT值均设定为50 HU，两者的比率为1.25。调整融合比率，得到尿酸盐结晶沉积的影像。

1.3 分析方法 利用西门子工作站Dual Energy Gout识别软件，进行彩色编码信息分析，将尿酸盐沉积编码为绿色，钙化为蓝色，建立三维成像进行区分。由两名医师进行阅片与分析，记录尿酸盐结晶部位、数量相关数据。

1.4 统计方法 建立Excel表格数据库，采用SPSS 19.0统计软件处理。依据患者的临床症状，分组统计数据。计数资料采用χ2检验，计量资料所有数据以均数(标准差)表示；计算双侧P＜0.05为有显著性统计学意义。

2 结果

2.1 诊断一致性检验 两名医师评价双源CT检测到病灶数目的一致性检验，Kappa=0.896，P=0.000，认为几乎完全一致。

2.2 尿酸盐结晶分布 128例疑似痛风患者，除1例外均发现尿酸盐结晶沉积，共统计双手、双足尿酸盐结晶沉积部位240个。沉积部位依次为跖趾关节102例（183部位），腕骨周围韧带100例（191部位），跖、趾骨肌腱韧带98例（182部位），掌指关节91例（163部位），胫腓骨肌腱69例（130部位），指浅屈肌腱52例（92部位），踝关节37例（69部位），跗关节27例（48部位），腕关节26例（47部位）。

手部分布：左手尿酸盐沉积总计748部位，右手总计764部位，左右手分布无统计学意义。掌指关节中第2、3、4关节及掌侧肌腱多见，其次为拇指、小指。第2节指关节微量，第1节指关节均未见尿酸盐沉积（图1）。

图1 手部尿酸盐结晶沉积部位

足部分布：左足尿酸盐沉积总计998部位，右足总计1043部位，左右足分布无统计学意义。足趾中第1拇趾关节及掌侧肌腱多见，其次为第2、3、4、5趾关节。第1踇趾端可见尿酸盐结晶沉积，余趾端可伴微量尿酸盐沉积。胫腓骨肌腱部位可见大量尿酸盐结晶条形状分布（图2）。

图2 足部尿酸盐结晶沉积部位

2.3 临床症状与尿酸盐结晶分布 选取单一临床症状患者81例，比较手关节疼痛与足趾关节疼痛患者在各部位分布情况。采用Fisher确切概率法，其中踝关节部位P＜0.05，余部位均P＞0.05。见表1。

3 讨论

高尿酸血症是尿酸盐在人体组织内沉积的直接原因。高尿酸血症的发生[1]是遗传和环境诱发因素相互作用的结果，遗传性基因主要包括嘌呤代谢中关键酶的缺失、遗传性肾脏功能障碍及其他遗传代谢病。环境诱发因素有精神紧张、疲劳、酗酒、感染等，局部因素有温度、pH值、创伤等均可诱使尿酸盐结晶沉积。在本研究中，有明确以上诱因者占91%（117/128），依次是高嘌呤饮食、饮酒、受寒、劳累、精神刺激因素等。我们认为，以上因素相互协同作用，造成血液内尿酸的增高。

尿酸钠在人体内形成结晶和沉淀，是一个复杂的过程，目前对其深入的机理研究至今未有显著进展。高嘌呤饮食可以增加外源性嘌呤的摄入，学说认为尿酸在体液中的溶解性较低，当pH低于7.4时，多数蛋白酶的活性增强，分子结构不完整，抑制微结晶形成的功能下降。同时微血管和局部组织通透性增加，从而促进血液中高浓度的尿酸(盐)进入关节腔并沉积，游离状态的尿酸逐渐转化为结合状态的尿酸盐，析出呈针状的结晶。

在痛风的诊断中，第1跖趾关节关节红肿疼痛或受累关节红肿，以及影像上浸润性骨质破坏作为遴选标准。随诊断技术的发展，双源CT一次性扫描即可完成对全身关节及软组织的尿酸盐结晶沉积影像检查，在临床上得到逐渐重视。Choi等[2]采用双源CT观察20例痛风患者，共扫描440个尿酸盐沉积部位，发现常见的尿酸盐沉积部位为跖趾关节（85%）、膝关节（85%）、踝关节（70%）、腕关节（50%）、掌指关节（45%）和肘部（40%），也存在于手指的屈肌腱、膝关节的交叉韧带、跗关节。刘炜等[3]采用双源CT观察37例患者，均发现有尿酸盐沉积,其中双手腕17（46%）、双肘6（16%）、双膝10（27%）、双足踝关节并跖趾关节33（89%）、肌腱或韧带13（35%），统计显示足踝关节受累较其他四肢关节多。本研究采用双源CT观察128例疑似痛风患者，发现沉积部位依次为跖趾关节、腕骨周围韧带、跖、趾骨肌腱韧带、掌指关节、胫腓骨肌腱、指浅屈肌腱、踝关节、跗关节、腕关节。尿酸盐结晶不仅易沉积在跖趾关节周围，掌指关节、踝关节、腕关节部位也发现有大量尿酸盐结晶沉积。本研究认为，尿酸盐结晶在手足部位均有沉积现象，除目前诊断标准中跖趾关节关节大量尿酸盐结晶沉积外，掌指关节、腕关节及周围软组织、胫腓骨肌肉韧带也可有大量尿酸盐结晶沉积，尤以胫腓骨肌腱、第2～4掌指关节周围。但这些沉积部位临床上鲜见报道。

表1 81例痛风患者临床症状与尿酸盐结晶分布

在症状与尿酸盐结晶部位对照分析中，发现具有临床症状的患者，上述沉积部位均可见广泛尿酸盐结晶沉积。如手关节疼痛的患者，除掌指关节、腕关节及周围组织外，同时在跖趾关节、胫腓骨肌腱均出现尿酸盐结晶沉积现象。仅手发凉的患者中，尿酸盐结晶同样也沉积在跖趾关节及周围肌腱韧带部位。足趾关节红肿疼痛患者中，掌指关节、腕关节及周围肌腱韧带大量尿酸盐结晶沉积。比较手关节与足趾关节不同症状，尿酸盐结晶在各个沉积部位分布情况统计学意义不大。因此，我们认为，在尿酸盐结晶分布涉及多个部位，临床症状具有多样性，不仅仅局限于跖趾关节的红肿疼痛，临床诊疗上应注意鉴别，避免误诊及漏诊。

流行病学提示，原发性痛风以中年人为最多见，40～50岁为发病的高峰期，继发性痛风的发病年龄多在中老年，年龄越大，发病率越高，女性发病多在绝经后。国内李国春等[4]观察11926例体检者，统计发现男性高尿酸血症分布年龄段依次为青年、老年、中年，女性发病为绝经后。本研究中男性年龄段依次为青年、中年、老年，绝经期前女性占27%（14/52）。考虑随生活水平的提高，饮食结构的逐渐改变，作为代谢性疾病，尿酸盐结晶已在青年时代逐渐在人体沉积。符合痛风患病率逐年呈上升的趋势。

痛风的相关合并症增多，也在不断降低患者的健康指数。Keenan等[5]最近研究，痛风合并高血压者大于90%，高脂血症者大于60%，糖尿病和慢性肾疾病者大于＞50%，冠状动脉疾病者大于45%。Zhu等[6]2007～2008年NHANES中调查5707名痛风参与者，其中74%有高血压，71%有慢性肾病，53%为肥胖，26%有糖尿病，24%有肾结石，14%有急性心肌梗死，11%有心脏衰竭，10%为中风后。在本研究中发现，合并代谢性疾病的痛风患者占68%（87/ 128），部分患者常合并多个疾病，这与上述研究相呼应。

Crittenden等[7]认为，痛风在美国已成为越来越重要的疾病，然而在美国和世界各地，其复杂性和临床意义还未受到高度重视。痛风诊断中，选用关节穿刺观察到尿酸结晶为金标准，这种方法患者依从性较差，临床上难以普及应用。目前应用广泛的诊断方法，多为主观性较强的临床症状及高血尿酸症，而忽视血尿酸值波动性较大，本研究中高血尿酸症者仅25%（32/128），因此我们认为此法漏诊率、误诊率较高。DSCT双能量技术对痛风性关节炎尿酸盐结晶的检出率较高,尤其是亚临床的患者[8]，可以更早发现尿酸盐结晶沉积。最近的国外数据[9]表明，双源CT诊断痛风的敏感性和特异性分别为93%和95%，且能发现更多尿酸盐沉积部位[10]，在鉴别穿刺活检无法到达部位、部分病理检测呈假阴性具有潜在的价值。加拿大Nicolaou等[11]研究认为，DECT是目前唯一的可以高精确度诊断痛风的影像方法，在诊断上极有可能代替关节穿刺。通过我们的临床应用观察，认为DECT快速、简便、无创、敏感性、特异性均高,尤其对痛风早期的鉴别诊断、尿酸盐结晶沉积部位的定性上，是目前其他检测方法无法替代的。

[1]Roddy E,Doherty M.Epidemiology of gout[J].Arthritis Res Ther, 2010,12(6):223-233.

[2]Choi HK,Al-Arfaj AM,Eftekhari A,et al.Dual energy computed tomography in tophaceous gout[J].Ann Rheum Dis,2009,68(10): 1609-1612.

[3]刘炜，薛华丹，曾学军，等.双能量CT检测痛风患者尿酸盐沉积的初步应用[J].中国医学科学院学报，2010,32(6):645-648.

[4]李国春，巫开文.2010年某院健康体检人群高尿酸血症流行性分析[J].中国医药指南，2012,34(9):169-170.

[5]Keenan RT,O'Brien WR,Lee KH,et al.Prevalence of contraindi⁃cations and prescription of pharmacologic therapies for gout[J]. Am J Med,2011,124(2):155-163.

[6]Zhu Y,Pandya BJ,Choi HK.Prevalence of gout and hyperurice⁃mia in the US general population:the National Health and Nutri⁃tion Examination Survey 2007-2008[J].Arthritis Rheum,2011,63 (10):3136-3141.

[7]Crittenden DB,Pillinger MH.The Year in Gout[J].Bull Hosp Jt Dis,2012,70(3):145-151.

[8]Manger B,Lell M,Wacker J,et al.Detection of periarticular urate deposits with dual energy CT in patients with acute gouty arthritis [J].Ann Rheum Dis,2012,71(3):470-472.

[9]Bongartz T,Glazebrook KN,Kavros SJ,et al.Diagnosis of gout us⁃ing dual-energy computed tomography:an accuracy and diagnostic yield study[J].Arthritis Rheum,2011,63(Suppl 10):1617.

[10]王旭,刘斌.痛风性关节炎的影像学诊断及进展[J].国际医学放射学杂志,2012,35(3)：251-254.

[11]Nicolaou S,Yong-Hing CJ,Galea-Soler S,et al.Dual-energy CT as a potential new diagnostic tool in the management of gout in the acute setting[J].Am J Roentgenol,2010,194(4):1072-1078.

（收稿：2013-04-20 修回：2013-10-12）

（责任编辑 李秀兰）

Regularity of Urate Crystal Deposit in Hands and Feet

ZHANG Bang，CUI Yan，WU Jian-ping，et al.First Affiliated Hospital of Henan College of Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou(450000)，China

ObjectiveTo understand which areas that the urate crystals deposit in human hands and feet, and explore the distribution rule of it.MethodsOne hundred and twenty eight cases of suspected gout pa⁃tients underwent dual-source CT(DECT)scanning at their hands and feet,then the images were processed by gout recognition software.The green urate crystal deposition areas were recorded and then for statistical analysis.ResultsUrate crystal deposition areas were mostly found at the metatarsophalangeal joints,carpal ligaments, tendons of phalanx metatarsal,metacarpophalangeal joints,tendons of the tibia and fibula,superficial digital flex⁃or tendons,the ankle joints,tarsal joints and wrist joints in the patient’s hands and feet.ConclusionIn gout patients,urate crystals are mostly hand and foot multi-site deposited，in addition to the joints,there are also a large number of urate crystal deposition phenomena shown at surrounding tissue.

Urate crystal;deposition areas;gout;dual-source CT

R593.22

A

1007-6948(2013)06-0627-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.06.005

国家十二五科技支撑课题（2013BAI13B033）；国家中医药管理局崔公让名医传承工作室建设项目

1.河南中医学院第一附属医院崔公让名医工作室（郑州450000）

2.河南中医学院2011级研究生（郑州 450000）

崔 炎，E-mail：cuiyan5510@gmail.com