远端胃癌术后胃瘫多因素分析

吕振晔，钱振渊，叶再元，孙元水

远端胃癌术后胃瘫多因素分析

吕振晔，钱振渊，叶再元，孙元水

目的:探讨分析引起远端胃癌术后胃瘫综合征的可能因素。方法：回顾分析行远端胃癌根治术的1046例患者的临床资料，通过多因素Logistic回归分析和单因素χ2检验分析12个可能引起胃瘫发生的危险因素。结果：性别、围手术期高血糖、术前营养不良、焦虑、术前幽门梗阻、毕II式吻合、术后第2天低蛋白血症与胃瘫发生有关；术中迷走神经干保留是术后胃瘫的保护性因素。结论：远端胃癌根治术后胃瘫由多种因素共同作用，积极处理这些因素有助于预防和减少术后胃瘫的发生。

远端胃切除术；胃瘫综合征；多因素分析

术后胃瘫综合征(postoperative gastroparesis syndrome，PGS)又称残胃功能排空障碍，是指腹部手术后继发出现的非机械性梗阻因素引起的以胃排空障碍为主要表现的胃动力紊乱综合征，是腹部手术尤其是远端胃大部分切除术后常见的并发症之一，发生率均在在4%以上[1-2]。本研究采用非条件Logistic回归分析导致胃癌PGS的影响因素，探讨胃瘫发生的危险因素。

1 资料和方法

1.1 一般资料 我院2000年6月—2011年6月行远端胃癌根治术（远端胃大部切除加消化道重建）1046例，男性625例，女性421例；年龄20～88岁，中位年龄58.5岁。出现PGS 56例（5.4%)，女39例 (70%)，男17例(30%)；胃瘫诊断符合相关标准[3]。

1.2 分析方法与指标 选取12个可能影响胃癌根治术后PGS发生的因素，包括年龄(分为＜40岁，40～60岁，≥60岁三组)、性别、糖尿病史、围手术期高血糖(血糖≥8 mmol／L，连续3 d以上)、术前营养不良（血红蛋白＜100 g/L或血清白蛋白＜30 g/L）、焦虑(SAS评分≥45分)、术前幽门梗阻、术中保留迷走神经干、毕II吻合、术中出血量（是否大于400 mL）、术后第2 d低蛋白血症及术后应用镇痛泵。

1.3 统计学处理数据 应用SPSS 16.0软件进行χ2检验，单因素分析及多因素非条件向后逐步Logistic回归分析，P＜0.05为差别有统计学意义，P＜0.01为差别有显著性意义。

2 结果

2.1 单因素χ2检验 结果表明，性别、围手术期高血糖、术前营养不良、焦虑、术前幽门梗阻、毕II式吻合、术后第2 d低蛋白血症及术中保留迷走神经干与PGS发生有关(P＜0.05)，见表1。

表1 单因素χ2检验分析胃瘫发生因素结果

2.2 多因素Logistic回归分析 以是否发生PGS为应变量，将可能影响胃瘫综合征发生12个因素作自变量，作多因素非条件向后法logistic回归分析(纳入＜0.05，剔除＞0.1)，结果表明女性、高龄、围手术期高血糖、焦虑、术前幽门梗阻和术后第2 d低蛋白血症是PGS发生的危险因素(OR＞1，P＜0.05)；术中保留迷走神经干是PGS的保护性因素(OR＜1，P＜0.05)。

3 讨论

术后胃瘫是腹部手术的一种并发症,以胃流出道非机械性梗阻为主要表现,发病率有逐步增加的趋势,但发病机制仍不清楚,可能与胃大部切除导致胃电起搏点破坏、胃肠运动失调、迷走神经切除等有关。PGS的发生是多因素综合作用的结果,各个因素之间具有交互作用,干扰真正的致病因素。本文采用Logistic逐步回归分析，克服了单因素分析的片面性。本研究结果显示，女性、高龄、围手术期高血糖、焦虑、术前幽门梗阻和术后第2 d低蛋白血症，是PGS发生的危险因素(OR＞1，P＜0.05)；术中保留迷走神经干是PGS的保护性因素(OR＜1，P＜0.05)。其中术前幽门梗阻是导致术后胃瘫的最重要因素（B=3.260，OR=26.055），该危险因素的存在，使胃瘫发生率增加了26倍。与单因素分析结果不同，高龄在多因素回归分析中同样被认为是导致术后胃瘫的重要因素（B=0.754，OR=2.124），年龄分层后的临床意义为，年龄每增加20岁，则胃瘫发生的可能性增加2.124倍。术前幽门梗阻是造成术后胃瘫最主要的危险因素，本文56例阳性病例中，有42例存在术前幽门梗阻，其相对危险度高达26.055。其原因可能是，这部分患者术前长期胃内食糜及胃液潴留，胃蠕动受抑制，胃壁水肿，术后更容易导致胃肠壁及吻合口水肿，可产生局限性运动功能障碍。术后低蛋白同样可造成胃肠壁及吻合口水肿。因此，我们对于术前存在幽门梗阻的患者，采取足够长时间的胃肠减压，洗胃，改善营养，减轻胃壁水肿等治疗，再行手术切除。同时术后早期给予肠内营养，使残胃有足够时间得以休息，有利于残胃胃壁及吻合口水肿消退，减少胃瘫发生率。

焦虑是PGS的第二大危险因素，女性患者更易出现焦虑。据国外文献报道，PGS中82%为女性[4]。焦虑可导致体内一系列激素水平改变，包括激肽酶、5-HT4、儿茶酚胺、糖皮质激素等的改变，从而减弱胃平滑肌蠕动功能，导致食糜及胃肠液潴留，促进胃瘫发生。焦虑状态的持续存在，使体内激素水平难以改善，胃瘫发生后难以恢复，其与难治性胃瘫关系尤为密切[5]。综合性心理干预，有利于充分调动患者的主观能动性，促进形成心理与生理、内因与外因的良性互动，使植物神经功能、内分泌调节趋于正常，有利于加速患者的康复进程[6]。我们对于胃瘫患者，给予积极的心理治疗。首先评估患者的认知，由经治医生及主管护士重新复习患者病史，了解患者的社会关系、文化程度等情况，评估患者对疾病的认知程度和心理需求。其次，以通俗易通的语言，讲解发生PGS的原因、治疗方法及可能持续的时间，鼓励患者克服不良情绪。对陪伴患者的家属进行疾病教育，同时告知良好的情绪对疾病转归的作用，指导家属帮助患者进行康复训练，同时给患者以情感支持，减轻患者的焦虑心理。最后适当给予腹部按摩，促进肠蠕动。

血糖高水平对胃动力有明显的抑制作用，且高度正相关[7]。血糖升高能导致自主神经变性，胃电节律失常，胃张力减退以及胃内压降低,这可能是导致围手术期高血糖患者胃瘫发生率升高的原因[8]。胃瘫一旦发生，若不能有效控制血糖，可抑制红霉素促进胃排空的药理作用。本研究发现，糖尿病患者术后胃瘫的发生率与正常患者无明显差异。因此，对于合并糖尿病的患者，做到围手术期监测、控制血糖十分必要。

远端根治性胃大部分切除手术后，由于切除了胃运动最活跃的幽门及胃窦部，使得胃内食糜及胃液传输减慢。毕Ⅱ式吻合不符合胃肠生理构造，使胃蠕动节律紊乱,协调性差。加之空肠麻痹或痉挛使食糜的传递困难。同时胆汁、胰液经过胃肠吻合口，可加重充血水肿，从而更容易出现胃的排空障碍。手术中迷走神经的切断或损伤，抑制了胃肠动力，造成三相胃蠕动复合波缺失，严重影响了胃的蠕动和排空功能。因此，远端胃癌切除尽可能避免毕II式吻合，同时在行淋巴结清扫时应注意保留迷走神经干，可减少术后胃瘫发生。

尽管术前营养不良、糖尿病史、术中出血量及术后应用镇痛泵未被列入术后胃瘫的危险因素，但这与logistic回归作统计处理时的纳入、剔除标准有关，这四者的χ2值均较大，P值较小，若放松纳入标准，仍有可能被看出是术后胃瘫的危险因素。总之，胃癌手术患者围手术期应尽可能改善营养状况，控制血糖，消除紧张情绪，术中减少出血量及避免毕II式吻合，这对于防止术后胃瘫是大有裨益的。

[1]Gumaste V，Baum J．Treatment of gastroparesis,an update[J].Di⁃gestion，2008，78(4)：173-179.

[2]Waseem S，Moshiree B，Draganov PV．Oastroparesisi current diag⁃nostic challenges and management considerations[J].World J Gas⁃troenterol，2009，15(1)：25-37.

[3]秦新裕，刘凤林．术后胃瘫的诊断和治疗[J].中华消化杂志，2005，25(7):441-442.

[4]Noar MD，Noar E．Gastroparesis associated with gastroesophageal reflux disease and corresponding reflux symptoms may be correct⁃ed by radioirequeney ablation of the cardia and esophagastHc junc⁃tion[J].Surg Endosc，2008，22(11):12440-12444.

[5]Hasler W L Gastropareaisl Symptoms，evaluation，and treatment[J]. Gastroenterol Clin North America，2007，36(3):619-647．

[6]刘玉芬许燕杨丽娜.胃大部切除术后胃瘫综合征患者的心理干预[J].护理学杂志,2009，24(2)：74-75.

[7]Ishiguchi T,Tada H,Nakayawa K,et al.Hyperglycemia impairs an⁃tropyloric coordination and delays gastric emptying an conscious rats[J].Autonneurosci,2002,95(3):112-120.

[8]Shafi MA,Pasricha PJ.Post-surgical and ovstructive gastroparesis [J].Curr Gastroenterol Rep,2007,9(4):280-285.

（收稿：2012-03-06 修回：2012-09-26）

（责任编辑 石承先）

Multivariate Analysis of Postoperative Gastroparesis in Patients with Gatric Cancer Following Distal Gastrectomy

Lü Zhen-ye,QIAN Zhen-yuan，YE Zai-yuan,et al. Department of Gastrointestinal Surgery, Zhejiang Province People's Hospital,Hangzhou(310014),China

ObjectiveTo analyze and investigate the potential factors of postoperative gastroparesis syn⁃drome（PGS）.MethodsOne thousand and 46 patients having undergone radical distal gastrectomy were re⁃viewed,and twelve factors involved in PGS through multi-factors logistic regression analysis and single factor Chi-square test were used in the analysis.ResultsPGS was occurred in 56 cases(5.45%).Sexual,periopera⁃tive hyperglycemia,preoperative malnutrition,anxiety,preoperative pyloric obstruction,Billroth II gastrointesti⁃nal anastomosis,postoperative hypoproteinemia and vagus nerve stem reserved,the 8 factors,were related to PGS,meanwhile the factor of vagus nerve stem reserved was thought to be a protective element factor preventing PGS.Apparently the elderly was much more inclined to have PGS.ConclusionPGS is induced by many fac⁃tors after operation for gastric cancer．It is important to deal with these factors in preventing or reducing the oc⁃currence of PGS．

Subtotal gastrectomy;postoperative gastroparesis syndrome;logistic regression

R656.6+1

A

1007-6948(2013)01-0009-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.01.003

浙江省科技计划基金（2011C33009）

浙江省人民医院胃肠外科（杭州 310014）

叶再元，E-mail：zaiyuanye@163.com