杂交手术在下肢多节段动脉闭塞的应用价值

赵 健，戴向晨，罗宇东

杂交手术在下肢多节段动脉闭塞的应用价值

赵 健，戴向晨，罗宇东

目的：探讨杂交手术治疗多节段下肢动脉硬化的方法及疗效。方法：146例下肢多节段动脉硬化闭塞症患者，根据病变部位及闭塞程度，采用传统外科手术治疗及杂交手术（血管腔内介入加内膜剥脱或取栓术及血管腔内治疗加人工血管旁路术）治疗，了解两种治疗方法的疗效。结果：杂交治疗组在手术成功率、术后并发症、踝肱指数及通畅率等方面与传统外科手术组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：杂交手术治疗下肢多动脉硬化闭塞症，根据病变部位及程度，采用个体化治疗，手术并发症少，术后畅通率高。

动脉硬化闭塞症；血管腔内介入；下肢缺血；传统外科手术

下肢动脉硬化闭塞症（arteriosclerosis，ASO）由动脉粥样病变引起，近年来随着生活水平的提高及人口老龄化的发展，发病率逐年升高[1]。由于对本病认识不足，就诊时多为下肢多节段广泛病变。杂交手术将传统外科手术与血管腔内治疗技术进行有机结合，将我院于2009年3月—2011年11月对146例多节段下肢动脉硬化闭塞患者，分别行传统外科手术及杂交手术治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 杂交手术组78例，男46例，女32例；年龄52～87岁，平均71岁。按Fontaine分期标准，Ⅱ期12例，Ⅲ期46例，Ⅳ期20例。按TASCⅡ分级，B型6例，C型42例，D型30例。长期吸烟者49例；合并高血压45例；糖尿病40例；冠心病27例，其中心肌梗塞14例；脑梗塞11例；房颤8例。踝肱指数（ankle brachial pressure index,ABI）平均为（0.36±0.21）。统外科手术组68例，男49例，女19例；年龄46～82岁，平均70岁。按Fontaine分期标准，Ⅱ期9例，Ⅲ期42例，Ⅳ期17例。按TASCⅡ分级，B型5例，C型45例，D型18例。长期吸烟者38例；合并高血压35例；糖尿病34例；冠心病26例，其中心肌梗塞15例；脑梗塞9例；房颤7例。两组均经CT血管成像（computerized tomography angiography,CTA）或数字减影血管造影（digital subtraction angiography,DSA）检查,提示病变部位多为髂-股-膝下动脉多节段病变。

1.2 手术分组

1.2.1 传统外科手术术式及例数见表1。

表1 传统外科手术组手术方式及例数

1.2.2 杂交手术组 内膜剥脱术（包括股总动脉切开Fogarty导管取栓）加血管腔内治疗39例；取栓术加血管腔内治疗29例；动脉旁路转流术联合血管腔内治疗10例。见表2。

表2 杂交手术组手术方式及例数

1.3 操作方法

1.3.1 传统手术组 全麻35例，硬膜外麻醉33例，常规行传统腹主-髂（股）动脉旁路，股股转流，股-腘动脉旁路术。

1.3.2 杂交手术组 平卧全麻13例，硬膜外麻醉10例及局麻55例下，取腹股沟纵行或斜行切口,切开股总或股浅动脉,探查有开口股动脉内膜增厚者,行内膜剥脱术；有血栓形成者，先行Fogarty导管取栓。行搭桥者，暴露对侧股动脉或膝上腘动脉。自体大隐静脉取材应注意操作轻柔，防止损伤。采用Seldinger技术穿刺股动脉或左肱动脉。

1.4 术后监测及治疗 观察患肢皮温、动脉搏动及踝肱指数。行支架植入术者如无抗凝禁忌，给予低分子肝素0.4 mL或0.6 mL皮下注射，1次/12 h，连用1周。奥扎格雷80 mg静脉点滴 ，12 h/qd共3 d。抗血小板药物氢氯吡格雷75 mg/d连用1年。肠溶阿司匹林100 mg/d终生治疗。旁路移植者及房颤患者，加用华法令2.5 mg/d。监控PT-INR，目标值在2.0～3.0之间。

1.5 观察指标

1.5.1 踝肱指数(ABI)监测术后3 d及1年ABI值。

1.5.2 临床疗效 术后6个月临床症状表现改善情况,疗效标准参考Johnston等[2]疗效标准，有效为间歇性跛行、静息痛基本消失，溃疡坏疽完全愈合;好转为间歇性跛行、静息痛明显缓解，溃疡坏疽愈合50%以上；无效为间歇性跛行、静息痛稍有改善，但达不到上述指标或较术前更差。

1.5.3 通畅率、术后并发症 术后1年行彩超、CTA或DSA检测通畅率。术后并发症包括伤口感染、肺感染、出血、淋巴漏、穿刺部位假性动脉瘤等。

1.6 统计学方法 统计学分析采用SPSS 18.0软件进行。计量资料结果以()表示，对ABI采用配对t检验；计数资料采用χ2检验，均以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果 杂交手术组78例（85条患肢），76例（82条患肢）操作成功，成功率为97%。2例失败后患肢坏疽加重，行膝上截肢术。Fontaine IV期20例中，4例术后行前足离断术，5例行截趾术。7例出现并发症：其中2例死亡，2例出现淋巴漏，3例出现左肱动脉假性动脉瘤。传统外科手术68例（73条患肢），58例（62条患肢），成功率85%；13例出现并发症：其中3例死亡，5例出现伤口感染，3例出现肺感染，2例出现急性心肌梗塞。与传统外科手术组相比，杂交手术组手术成功率高，手术并发症低，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 术后随访 通过门诊、再入院或电话方式进行随访，随访中点事件为死亡或截肢，随访期3～29个月，平均随访17个月，随访率87%。比较两组术前ABI差异无统计学意义（P＞0.05），与术后第3 d、1年ABI相比，差异具有统计学意义（P＜0.05），且杂交手术组ABI增幅更明显（P＜0.05）;杂交手术组术后6个月临床有效率高于传统外科手术组，差异具有统计学意义（P＜0.05）;杂交手术组术后1年通畅率较高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组手术ABI、临床疗效及通畅率比较

3 讨论

下肢动脉硬化闭塞症是全身性动脉粥样硬化在下肢的局部表现，其病理基础为动脉粥样硬化斑块形成、动脉中膜变性和继发性血栓形成。患者高龄常合并糖尿病、高血压、冠心病、脑梗塞等，由于患者对于下肢动脉硬化闭塞症认识不足，多因静息痛乃至足趾坏疽就诊，此时多导致下肢多节段动脉官腔狭窄乃至闭塞，诊疗风险较高。

随着血管外科的发展，泛大西洋介入学会协议（trans atlantic inter-society consensus，TASC）在2001年对于周围动脉闭塞性疾病（peripheral article occlusive disease，PAOD）病变分级及其相应手术方式做了指南性阐述。2007年TASCⅡ在现有基础上更新了分级标准及具有针对性的诊疗指南[3]。目前认为，血管腔内介入治疗适宜于TASC A型短而单传狭窄性病变，动脉旁路转流术适宜于TASC D型长而多发的闭塞性病变。

目前血管外科的手术方式分为传统手术（包括旁路移植术、股动脉成形术及动脉内膜剥脱术）、血管腔内治疗以及杂交手术。传统外科手术治疗具有远期通畅率高的优势，适合长段闭塞性病变、一般状况较好的患者。血管腔内包括球囊扩张及支架植入术，与传统手术方式相比具有创伤小、恢复快、手术并发症少、麻醉风险低、可操作性强等优点，从而对于合并基础疾病的高风险患者提供了治疗下肢动脉病变的新技术[4]。国外有学者对于TASCⅡC型及D型股腘动脉病变及复杂髂动脉病变腔内治疗作了回顾性分析，其手术成功率高，可作为治疗的有效选择[5-6]。本组2例主髂动脉病变TASC D型，均采用股动脉切开内膜剥脱联合血管腔内治疗，分别术后随访10个月、15个月，CTA均证实血流通畅。

治疗下肢动脉多节段病变，将血管腔内技术与传统外科治疗相结合的杂交手术应用日渐广泛。叶炜等[7]认为，杂交手术结合传统手术治疗与腔内治疗优点，其临床表现、ABI提高幅度、CTA或DSA等方面效果好，远期通畅率高。对狭窄闭塞病变位于股总动脉者，注意行内膜剥脱时行保护股深动脉血供，股深动脉参与构建髋及膝关节动脉网，成为下肢主要侧支动脉，其对于通过股深动脉成形术治疗下肢缺血患者下肢溃疡愈合疗效确切[8]。结合下肢动脉闭塞症的病理基础，本组对于合并房颤病史的8例患者，4例合并有股-腘动脉长段血栓形成，遂采用股动脉切开取栓，解决流出道梗阻，术后效果明显。对于全身状况较好，膝下动脉远处流出道较好者，可行膝下动脉DEEP球囊扩张，处理股动脉病变，增加血供，联合股-腘动脉搭桥增加远期畅通率。Schanzer等[9]认为，股浅动脉血管成形术联合动脉旁路转流术治疗下肢血管缺血疗效确切，5年一期通畅率为58%。对于股浅动脉开口长段狭窄或闭塞患者，先行患侧股动脉切开，行股动脉内膜剥脱时，应注意肝素水冲洗及剥离远端残余内膜片的固定，减少术后内膜脱落造成股深动脉或腘动脉远端闭塞等并发症的发生。合并有膝下动脉三支病变者，可行球囊扩张，至少开通胫前或胫后一支血供，开通过程中应依照路径图，缓慢前行，避免暴力出现夹层或刺破血管等。本组1例病人腘动脉至膝下动脉闭塞，导丝无法通过，于术中B超引导下逆行穿刺足背动脉，开通闭塞段动脉。

随着血管介入器材的发展及对于下肢动脉多阶段闭的认识加深，将传统外科手术与血管腔内治疗相结合的杂交手术成为重要的治疗手段。其优越性：⑴对老年患者下肢缺血严重、常合并心脑血管疾病的情况，降低了麻醉及手术风险，减少了手术并发症，从而降低住院费用。⑵对股动脉病变情况，近端有内膜增厚者行内膜剥脱术，远端血栓形成者取栓，灵活选择手术方式，解决流出道梗阻，重视股深动脉病变行股深动脉成形术，有利于加快溃疡愈合，提高保肢率。⑶针对长段下肢动脉闭塞合并血栓形成者，行切开取栓术后，将长段闭塞化为多段短段狭窄或闭塞病变，明显减少支架植入数量，降低费用，有效减少支架术后再狭窄的发生率。⑷提高了传统外科手术的远期通畅率，特别股-腘动脉旁路移植术患者，多合并膝下三支动脉病变，采用DEEP球囊扩张后改善远端流出道，重复性高，可操作性强，降低吻合口血栓形成风险。⑸杂交手术对下肢多节段病变，综合考虑实行个体化治疗，结合多种治疗技术，手术成功率高。

总之，杂交手术将传统外科手术与血管腔内治疗有机结合，针对下肢病变的复杂性，采用个体化治疗以成为研究的发展方向，可最大限度的发挥各自优势，降低麻醉及手术风险，减少术后并发症及病死率，近期预后好，术后通畅率高。

[1]蒋米尔，黄英.下肢动脉粥样硬化闭塞症治疗的过去、现在和未来[J].外科理论与实践，2009,14(3):249-256.

[2]Johnston KW,Rae M,Hogg-Johnston SA,et al.5-year results of a prospective study of percutaneous transluminal angioplasty[J]. Ann Surg,1987,206(4):408-413.

[3]Norgren L,Hiatt WR,Dormandy JA,et al.Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease（TASCⅡ）[J]. Eur J Vasc Surg,2007,33（Suppl 1）:S1-70.

[4]Faglia E，Clerici G，Clerissi J,et al.When is a technically success⁃ful peripheral angioplasty effective in preventing above the ankle amputation in diabetic patients with critical limb ischaemia[J].Di⁃abet Med,2007,24(8):823-829.

[5]Han DK,Shah TR,Ellozy SH,et al.The success of endovascular therapy for all Transatlantic Society Consensus graded femoropopli⁃teal lesions[J].Ann Vasc Surg,2011,25(1):15-24.

[6]Ichihashi S,Higashiura W,Itoh H,et al.Long-term outcomes for sys⁃tematic primary stent placement in complex iliac artery occlusive disease classified according to Trans-Atlantic Inter-Society Con⁃sensus(TASC)-Ⅱ[J].Vasc Surg,2011,53(4):992-999.

[7]叶炜，刘昌伟，刘暴，等.老年人下肢动脉比赛的血管重建术262例分析[J].中华普通外科杂志，2009,24(6):451-454.

[8]Diehm N,Savolainen H，Mahler F，et al.Dose deep femoral artery revascularization as an isolated procedure play a role chronic criti⁃cal limb ischemia?[J].Endovasc Ther，2004,11（1）:119-124.

[9]Schanzer A，Owens CD，Conte M S,et al，Superficial femoral artery percutaneous intervention is an effective strategy to optimize inflow for distal origin bypass graft[J].Vasc Surg 2007,45（4）:740-743.

（收稿：2012-09-10 修回：2012-12-10）

（责任编辑 侯玉芬）

Hybrid Operation for Treatment of Multifocal Lesions in Arteriosclerosis Obliterans of Lower Extremity

ZHAO Jian,DAI Xiang-chen,LUO Yu-dong Department of General Surgery,Tianjin Medical University General Hospital,Tianjin(300052),China.

ObjectiveTo discuss the clinical effect of Hybrid operation for the treatment of multifocal lesions in arteriosclerosis obliterans of the lower extremity.MethodsOne hundred and thirty-six cases were diagnosed as arteriosclerosis. According to the extensiveness of the arterial occlusion,revascularization was performed in following way-traditional surgery and hybrid operation（endovascular therapy combined with artery endarterectomy or embolectomy of Fogarty and endovascular therapy combined with artificial graft bypass operation）.ResultsCompared to traditional surgery group，hybrid operation group showed significantly in the success rate of surgery,postoperative complications,ankle-brachial index and patency rates.Conclusion:According to the patient lesion locations and ranges,the choice of hybrid operation can accomplish less surgical complications and a higher patency.

Arteriosclerosis obliterans;hybrid surgery;lower limb ischemia;traditional surgery

R543.5

A

1007-6948(2013)01-0023-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.01.008

天津医科大学总医院普通外科（天津 300052）

戴向晨，E-mail：dxc01tj@gmail.com