原发性肾上腺非霍奇金淋巴瘤7例报道

吴 迪，林 毅

原发性肾上腺非霍奇金淋巴瘤7例报道

吴 迪1，林 毅2

目的:研究原发性肾上腺淋巴瘤（PAL)的临床特征及诊治方法。方法:回顾性分析7例PAL患者的临床症状，影像学表现等资料，结合相关文献分析其诊治及临床效果。结果:7例中5例行手术治疗并接受化疗，2例随访1年健在，3例分别于术后2、6、9个月死亡。未手术治疗2例接受化疗，分别于出院后6、8个月死亡。结论：PAL缺乏典型临床及影像学表现，FDG-PET在诊断上具有优势；预后差，合并肾上腺皮质功能低下的患者更差；手术联合化疗效果优于单一治疗。

原发性肾上腺淋巴瘤；非霍奇金；诊断；治疗方法

原发性肾上腺淋巴瘤（primary adrenal lymphoma，PAL）是一种罕见的肿瘤,在以往的英文文献中仅有大约116例报导[1]。2007年1月—2011年5月，我院病理确诊7例PAL，现报告如下。

1 临床资料

本组共7例，男6例，女1例；中位年龄60岁（32～77）岁。双侧6例，单侧1例（右侧）。查体发现2例，不明原因发热、乏力、纳差2例，腰痛伴发热2例，神智淡漠伴血压下降1例。病程1个月～10个月，中位时间3.5个月。均行强化CT检查，肿瘤直径3.5～14 cm，为不规则肿块，边界不清，强化后肿瘤轻度或中度强化(图1）。6例行全身PET-CT检查，表现为肾上腺体积增大，示踪剂明显浓集，考虑肾上腺淋巴瘤。7例均未发现其他部位淋巴瘤。

图1 患者77岁女性，原发性双肾上腺非霍奇金淋巴瘤。强化CT检查显示：双侧肾上腺肿块轻度强化，呈延迟强化趋势

2 治疗方法

5例接受手术治疗，其中4例行双肾上腺全切术（后腹腔镜2例，开放手术2例）。1例行后腹腔镜右肾上腺切除术。B超引导下活检穿刺确诊1例，患方不同意手术治疗。FDG-PET检查诊断1例，患方不同意手术治疗。7例均接受化疗，采用CHOP方案：环磷酰1.2 g/m2第1天，表柔比星50 mg/m2第1～2 d，长春新碱1.5 mg/m2第1 d,泼尼松100 mg/m2第1～5 d。疗程4～10个周期。

3 结果

5例手术患者，大体标本病理检查，肿瘤剖面灰白灰红色，形状不规则，质脆，局部出血。6例切除和穿刺标本均为非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin-lymphoma，NHL），T细胞型1例（图2），B细胞型4例，NK细胞型1例。免疫组化：T细胞型CD45RO阳性，B细胞型CD20，CD30，PLAP阳性，NK细胞型CD3，CD43，TIA-1阳性。5例手术患者中，2例分别接受8、10个周期化疗治疗，随访2年健在。1例行1个周期化疗后自动出院，2月后死于心肺功能衰竭。1例行2个周期化疗后无法耐受而终止化疗，术后6个月死于肿瘤广泛转移。1例行6个周期化疗，术后9个月死亡。2例单纯接受化疗，分别治疗4、5个周期，于出院后6、8个月死亡。

图2 病理检查结果：诊断为左肾上腺非霍奇金淋巴瘤，T细胞型（HE×400)

4 讨论

PAL临床罕见。尽管在尸检中，25%的NHL患者可发现肾上腺侵犯，然而内分泌腺体起源的NHL仅占结外恶性淋巴瘤的3%[2]。PAL特点为肿瘤局限于肾上腺而无其他部位的淋巴瘤病灶，外周血或骨髓内无同型细胞的白血病表现[3]。本组7例肿瘤均局限于肾上腺，外周血未见异常细胞，符合PAL诊断。

4.1 病因学与组织病理学 PAL病因不明。肾上腺无淋巴组织，一般认为肾上腺恶性淋巴瘤可能起源于肾上腺内的造血组织[4]。近年来在原发性双侧肾上腺B细胞淋巴瘤患者肿瘤组织中发现EBV及JCV基因序列的存在，从而推断出EB病毒和JC病毒的联合感染可能是其病因[5]。组织学上以弥漫性大细胞型最为多见，其次为混合细胞型、小无裂细胞型和未分化型。免疫分型主要为B细胞型。

4.2 临床表现 缺乏典型的临床症状。PAL患者可出现局部症状，如腰部腹部疼痛，或全身症状如发热、疲劳、体重减轻等。大约50%患者会出现肾上腺皮质功能不全的症状，如呕吐、血压下降、神志淡漠、皮肤色素沉着等[6]。本组7例临床表现多样，包括不明原因的发热、食欲减低、疲劳乏力、腰部疼痛及血压降低等。值得注意的是，即使患者开始时没有肾上腺皮质功能不全症状，随着病情的发展或手术后也可能会出现。本组中1例术前并无此类症状，术后第5 d出现神智淡漠，反应迟钝，HR 130次/min，脉搏细弱，BP 75/50 mmHg，急予氢化可的松治疗，症状好转。鉴于肾上腺皮质危象的严重性，我们认为，即使尚未出现症状，当临床怀疑PAL时，就应给予患者小剂量的激素替代治疗。本病临床症状不典型，误诊的可能性相对较高，申吉泓等[3]报导3例PAL，术前全部误诊。

4.3 诊断与主要鉴别诊断 CT在肾上腺肿瘤疾病的诊断中使用非常广泛。本组7例均行增强CT检查，主要表现为肾上腺形状不规则边界不清肿块，密度不均，强化后肿瘤轻度或中度强化。CT能提供准确定位诊断，定性诊断存在困难。因为PAL缺乏典型的影像学表现，在病变的早期，尤其是当肿瘤局限于单侧或肿瘤体积很小时，很容易发生误诊漏诊。本组7例中，只有1例强化CT诊断考虑淋巴瘤。B超引导下的穿刺活检被认为是明确病变性质的“金标准”。然而由于这是一项有创检查，患者有出现严重并发症的风险。FDG-PET是一种非创伤性、代谢性全身显像技术。由于淋巴瘤细胞对氟脱氧葡萄糖（fluorodeoxyglucose）摄取率与淋巴细胞增殖率及代谢水平呈正相关，并与病变恶性程度成正比，对判断预后同样有意义。Gupta等[7]报导，在18例行FDG-PET检察的恶性肾上腺病变患者中，17例发现了FDG肾上腺摄取的异常增多，另外12例良性肾上腺病变的患者中，11例检查示阴性。大部分PAL患者仅有肾上腺的侵犯，而没有结外侵犯，全身FDG-PET仅见双侧肾上腺的示踪剂异常浓集，因此FDG-PET与CT、MRI相比较具有明显优势。本组病例均行FDG-PET检查，显示肾上腺体积增大，代谢增高，示踪剂明显聚集，全身其他部位未见高代谢征象，考虑肾上腺淋巴瘤。我们建议，在临床上如果遇到以下情况，应当考虑本病并建议患者行FDG-PET检查：（1）发现双侧肾上腺肿瘤，大于5 cm。（2）全身淋巴结无明显肿大，伴有肾上腺皮质功能不全症状的中老年患者，特别是男性。（3）既往无恶性肿瘤病史。如存在上述症状，但所在医院无PET-CT设备，应行B超引导下的穿刺活检，以明确诊断。

鉴别诊断主要与肾上腺皮质癌（adrenocortical carcinoma,ACC）相鉴别。PAL与常见的肾上腺良性肿瘤区别明显，不难鉴别。而ACC最常见的主诉为腹痛，其余包括消瘦，虚弱，发热，厌食，恶心等[8]，影像学上通常有肿瘤倾向大于5 cm，边界模糊，形态不规则，强化不均匀等特征，与PAL颇为相似。ACC常出现库欣综合征伴男性化的症状，而肾上腺皮质功能不全临床少见，这是肾上腺皮质癌可分泌大量雄激素类固醇的缘故。其余的差异性表现在，ACC高发年龄为小于5岁及40～60岁[9]，发病率无明显性别差异，多见单侧肾上腺受累。而PAL常见于老年人，发病中位年龄68岁，多见于男性，双侧同时受累多见[10]。ACC通常有周围组织脏器的浸润侵犯，PAL常无肾上腺外侵犯。

4.4 治疗及预后 成功的治疗首先依赖于准确及时的诊断。早期手术完全切除肿瘤被认为是最有效的治疗方式[4]，但在PAL的早期阶段，由于缺乏临床症状，常常导致无法及时确诊。Suzuki H等[11]认为，对于临床上肾上腺肿瘤小于3 cm且无任何恶性肿瘤体征的患者，可暂不予治疗，应每6个月或12个月接受CT或MRI复查。而对3～6 cm的中等大小的肿瘤患者来说，应当每3～6个月进行影像学复查。如果肿瘤大于6 cm且高度怀疑恶性的，应手术切除。PAL的治疗方法包括手术，手术之后的联合化疗放疗，以及激素替代治疗。我们认为，符合以下特征的PAL患者，应尽快手术切除：（1）无临近组织脏器侵犯。（2）身体一般状况较好，能耐受手术。（3）临床症状明显。手术方式建议行后腹腔镜下肿瘤切除术，该术式损伤小，恢复快，可减少因手术打击而造成的术后并发症。本组4例行双侧肾上腺切除患者中2例行此术式，均成功完成，术后恢复较好。而2例行开放手术的患者中，1例术后第5 d出现肾上腺皮质危象。本组中2例临床症状不明显，为查体发现，肿瘤直径分别为3.5 cm、4.8 cm，无周围组织脏器浸润，手术切除后接受CHOP方案化疗，随访2年均健在。我们体会，早期发现病变并接受手术切除，可能会延长患者的生存期。

PAL常用的化疗方案有CHOP、CHO、CVP、B-MACOP及Hyper-CVAD等，有效率各不相同。B-NHL治疗进展来自于利妥昔单抗(美罗华，Rituximab)在弥漫性大B细胞淋巴瘤以及滤泡性淋巴瘤的应用，B-NHL推荐的治疗方案应为利妥昔单抗联合CHOP方案的免疫化疗[12]。而对于T细胞NHL的标准治疗方案仍存在争议，CHOP方案通常作为第一选择。近期出现了一些新的治疗方案，其中取得最好疗效的方案是LSG-15regimen[13]。本组7例中，2例单纯接受CHOP方案化疗，分别于6、8个月后死亡，而手术联合化疗的5例中，2例随访2年健在。虽然样本例数较少，不能得出肯定结论，我们还是建议PAL患者接受手术联合化疗。国外May等[14]曾报道1例右肾上腺恶性淋巴瘤行姑息切除患者，术后辅助化疗存活8年。

本病预后差，有报导[14]最短生存期仅3周，但也有生存期达8年的案例。Tazi等[15]总结50例PAL患者，平均生存期为15个月。高龄，存在肾上腺皮质功能不全症状，肿瘤体积较大，LDH高水平和其他器官的侵犯，都是预后不良的指标。值得注意的是，本组术后出现肾上腺皮质危象的1例患者，出院后死亡时间在本组中最短，和国外研究相符。因此我们推断，存在肾上腺皮质功能不全症状的PAL患者可能预后相对更差。

[1]Ozimek A，Diebold J，Linke R，et al.Bilateral primary adrenal non⁃Hodgkin's lymphoma and primary adrenocortical carcinoma-review of the literature preoperative differentiation of adrenal tumors[J]. Endocr J,2008,55(4):625-638.

[2]Ezer A，Parlakgümü A，Kocer NE，et al.Primaryadrenal non-Hodg⁃kin's lymphomA:report of two cases[J].Turk J Gastroenterol,2011, 22(6):643-647.

[3]申吉泓，石明，张建华，等.肾上腺原发性非霍奇金淋巴瘤3例[J].中国肿瘤临床,2004,31(6):329-333.

[4]Levaltier X，Troussard X，Fournier L，et al.Primary adrenal lympho⁃ma:Report of a case[J].Presse Med,1994,23(8):372-374,379.

[5]Barzon L，Trevisan M，Marino F，et al.Primary bilateral adrenal B-cell lymphoma associated with EBV and JCV infection[J].In⁃fect Agent Cancer,2009,4(4):1.

[6]Kumar R，Xiu Y，Mavi A，et al.FDG-PET imaging in primary bilat⁃eral adrenal lymphoma:a case report and review of the literature [J].Clin Nucl Med,2005,30(4):222-230.

[7]Gupta NC，Graeber GM，Tamim WJ，et al.Clinical utility of PET-FDG imaging in differentiation of benign from malignant adre⁃nal masses in lung cancer[J].Clin Lung Cancer,2001,3(1):59-64.

[8]叶敏，黄云腾，朱英坚，等.原发性肾上腺皮质癌的诊治分析[J].中国医师进修杂志，2006,29（2）：16-18.

[9]Bodie B，Novick AC，Pontes JE，et al.The Cleveland Clinic experi⁃ence with adrenal cortical carcinoma[J].J Urol，1989,141(2): 257-260.

[10]Singh D，Kumar L，Sharma A，et al.Adrenal involvement in non-Hodgkin's lymphoma：four cases and review of literature[J]. Leuk Lymphoma，2004,45(4):789-794.

[11]Suzuki H.Laparoscopic adrenalectomy for adrenal carcinoma and metastases[J].Curr Opin Urol,2006,16(2):47-53.

[12]韩霞，王华庆，邱立华，等.原发性肾上腺非霍奇金淋巴瘤五例并文献复习[J].白血病淋巴瘤，2009,18（10）：624-626.

[13]Taylor GP，Matsuoka M.Natural history of adult T-cell leukemia/ Lymphoma and approaches to therapy[J].Oncogene,2005,24(39): 6047-6057.

[14]May F，Bachor R，Hack M，et al.Primary adrenal non-Hodgkin's lymphoma：long-term survival[J].J Urol，1998,160(2)：487.

[15]Tazi K，Achour A，Koutani A，et al.Primary non-Hodgkin's malig⁃nant lymphoma of the adrenal gland.Case report and review of the literature[J].Prog Urol,1999,9(6):1102-1105.

（收稿：2012-08-08 修回：2012-11-12）

（责任编辑 林洪生）

Primary Adrenal non-Hodgkin’s Lymphoma：Report of Seven Cases

WU Di,LIN Yi.Graduate school of Tianjin Medical University,Tianjin（300070）,China.

Objective To study the clinical features,diagnosis and treatment of primary adrenal lymphoma (PAL).MethodsRetrospective analysis of seven cases of PAL in patients with clinical symptoms,imaging performance was done and combined with relevant literature.ResultsFive patients received surgery and sev⁃en cases had pathological diagnosis.Two cases were followed up 1 year alive，the other three cases died in the post-operative period of two，six，nine months.Two cases without surgical treatment received chemotherapy and died six，eight months after being discharged from hospital.ConclusionPAL is short of typical clinical and imaging findings，FDG-PET has an advantage in the diagnosis of PAL.PAL has poor prognosis，and in-patients mergering with adrenal insufficiency even worse.Surgery combined with chemotherapy gives a better result than a single treatment.

Primary adrenal lymphoma;Non-Hodgkin’s;diagnosis;treatment

R736.6

A

1007-6948(2013)01-0017-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.01.006

1.天津医科大学研究生院（天津 300070）

2.天津医科大学总医院泌尿外科（天津 300052）

林 毅,E-mail:Linyi6312@hotmail.com