腔静脉后输尿管的影像学诊断

赵菊环，荆轶群，崔二峰

（许昌市中心医院放射科，河南许昌461000）

腔静脉后输尿管是一种较少见的泌尿系先天性畸形，如治疗不及时，易导致肾功能损坏及并发症发生［1］，所以早发现、早诊断、早治疗有着极其重要的临床意义。回顾性分析本院2005年2月至2012年2月经联合影像学检查及手术证实的6例腔静脉后输尿管患者的病历资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2005年2月至2012年2月经联合影像学检查及手术证实的腔静脉后输尿管患者6例，男5例，女1例；年龄21～60岁，平均34岁。临床表现主要为右腰部不适，间歇性绞痛、血尿和反复发作的尿频、尿急、尿痛等症状。

1.2 方法

1.2.1 静脉肾盂造影（IVP）检查 采用Philips数字化X光机，检查前做好肠道清洁准备，经肘静脉注入碘海醇50mL，腹部加压，在电视透视下观察双肾分泌功能，根据双肾充盈排泄情况，分别摄片并动态捕捉最佳显影图像，松压后采取不同体位摄取仰卧、俯卧及侧、斜位片。逆行肾盂造影（RP），经膀胱镜导管缓慢注入30%复方泛影葡胺10～15mL，充盈满意后，即摄被检侧肾、输尿管正、侧、斜位片。

1.2.2 多层螺旋CT尿路成像（MSCTU）检查 采用美国GE公司的Light speed VR 64排螺旋扫描机，在IVP及RP检查后即行CT扫描，扫描范围：自膈顶至盆底。扫描条件：120 kV，250mAs，层厚及间隔2～5mm。扫描后分别行最大强度投影（MIP）、多平面重组（MPR）、曲面重建（CPR）及容积再现（VR）等，对病变区进行旋转、切割以利解剖结构的最佳显示。

2 结 果

本组患者病变均位于右侧L3、4水平。B超检查提示6例均有右肾中、重度积水。IVP检查显示右肾积水，右输尿管上段扩张，约平L3、4水平向中线移位，呈典型的反“J”形或“S”形改变，侧、斜位上输尿管与脊柱前缘十分靠近，2例下段输尿管显示不清。其中对2例显影不良者行RP检查。6例在IVP或RP检查的同时即行MSCTU检查并进行三维重建，患侧均有不同程度的肾积水及病变区以上输尿管扩张，在横轴位图像上，均可显示下腔静脉后类圆形、小弧形或蝌蚪形高密度影。典型病例1，IVP示右侧输尿管呈反“J”形；站立右前斜位：输尿管向后上返折，紧贴椎体前缘下行，呈“S”形弯曲；IVP后即行M SCT俯卧位扫描，横断位示，输尿管走行于腔静脉后并突然变细，呈蝌蚪状（图1）。典型病例2，MSCTU横断位MIP显示输尿管上段扩张，在L4水平突然变细，走行于腔静脉后，然后向前位于腔静脉与腹主动脉间，呈“鱼钩”状；MSCTU VR像示右侧输尿管扩张、迂曲、打折，走形及狭窄位置、形态更直观；MSCTU MPR像清晰显示输尿管病变与邻近血管的位置关系，可见输尿管向上稍折返后，自下腔静脉后方横行穿过并呈“S”行绕至下腔静脉前方下行（图2）。典型病例3，IVP示右侧输尿管在L3水平向内返折，呈反“J”状、“鸟嘴”状或萝卜根状，下方输尿管未显影；MSCT VR示右侧输尿管扩张、迂曲、打折，呈“S”状；MRU检查也可清晰的显示下腔静脉、输尿管以及周围器官的解剖关系，见右侧输尿管绕行于腔静脉后，见图3。

图1 典型病例IVP图像

图2 典型病例MSCT影像

图3 典型病例IVP、MSCT VR及MRU影像表现

3 讨 论

3.1 病因与命名 腔静脉后输尿管是一种罕见的先天性异常或畸形，是因胚胎期下腔静脉发育异常所导致的输尿管位置、走形等方面的改变。发病率约为1∶5 000，多于30～40岁发病，男∶女为3∶1～4∶1［2］，常发生于L3、4水平，多见于右侧，也有发生于左侧及双侧的报道。正常输尿管下行途中，位于腰大肌前方，下腔静脉外侧，最后进入膀胱。腔静脉后输尿管不在下腔静脉外侧行走，而是从下腔静脉后面绕过来，由主动脉与下腔静脉间穿出，再回到正常路线，因此，又称环绕腔静脉输尿管［3］。本组6例均为右侧，均发生于L3、4水平。

3.2 临床分型 Basteson等［4］根据腔静脉后输尿管位置高低将此病分为两型：Ⅰ型为低袢型，最常见，肾积水明显，需手术治疗。输尿管与下腔静脉的交叉点大约在L3、4水平，此处输尿管相对较细，壁薄，易受压梗阻，导致肾积水而产生症状，输尿管呈反“J”形或“S”形改变。Ⅱ型为高袢型，此型罕见，输尿管与下腔静脉交叉点大约在L1、2水平，此处输尿管与肾盂平行，较粗大，不易受压梗阻，很少产生肾积水而引起临床症状，一般不需手术。本组6例均为Ⅰ型。

3.3 影像学诊断 B超作为初步筛选方法，可发现肾积水。IVP及RP是诊断本病的主要方法，IVP检查患侧不显影或显影不良时，行RP检查可清晰显示肾盂及输尿管全程。低袢型表现为患肾及上段输尿管积水扩张，然后输尿管向中线弯曲，在相当于L3、4水平与脊柱重叠并变细，整个输尿管因来回弯曲而明显变形，呈反“J”状，“S”状或鱼钩状［5］。IVP时下段输尿管常不显示或显示不清，易造成误诊或漏诊，有时采用半立俯卧位或斜位可使造影剂通过狭窄段，下段可很好的显示，侧位或斜位片可见此部输尿管被推压紧贴于椎体前缘。高袢型患者的输尿管在肾盂水平即弯向内侧呈镰刀状扭曲。IVP和RP检查下腔静脉未显示，不能直观地明确输尿管与下腔静脉的关系，只能根据输尿管较特征性的影像学表现做出初步诊断。IVP及RP检查后即时进行MSCTU检查，通过横轴位薄层扫描，结合影像工作站的CPR、MPR、MIP、VR等强大的图像后处理技术可以从不同角度和方向，直观、立体的观察泌尿系全程，及其与下腔静脉和其他组织结构的关系［6-7］。可以清晰地看到输尿管绕行于下腔静脉后，穿过下腔静脉与腹主动脉间，再绕行到下腔静脉前；并可看到受压段输尿管扭曲、变细，形成较为特征性的“S”形弯曲［8］，为本病的诊断和治疗提供准确的影像学依据。本组6例均行MSCTU检查而得到明确诊断。

MRU是目前诊断此病最理想的方法，尤其适用于对造影剂过敏患者，也是目前最好的无创伤性检查方法［9-10］，原始图像经重建后可同时清晰准确地显示下腔静脉与其后方绕行的畸形输尿管解剖关系，并可任意旋转，多角度观察评价两者位置关系的变化，为诊断腔静脉后输尿管提供准确可靠地影像学依据。

总之，腔静脉后输尿管，单项检查难于做出明确诊断，采用多种影像学联合检查，能明确输尿管与下腔静脉的关系，可确切诊断腔静脉后输尿管，为临床提供准确诊断与治疗依据。

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