CTA在冠心病中的应用

于洋，李爱芹，傅芃，勒雅洁，林吉征

（青岛大学医学院附属医院，山东 青岛 266003 1 心电图室； 2 医学标本采集科； 3 儿童保健科； 4 营养科； 5 放射科）

随着生活水平提高和人口老龄化的发展，冠心病成为危害人们健康的一种常见病。冠心病的早期发现极其重要。常规导管法冠状动脉造影（CCA）是诊断冠心病的“金标准”。但CCA费用高，是有创检查，存在一定的手术风险和死亡率。随着CT技术的不断发展，其扫描时间更短，成像分辨率更高，运动伪影更少，无创、安全，CT冠状动脉造影（CTA）在冠状动脉病变中的临床应用越来越广泛，已逐渐成为冠心病筛查、冠状动脉先天异常检出、冠状动脉支架及旁路移植术后评价等的主要工具。本文就CTA在冠心病中的应用进行综述。

1 CTA的临床应用

1.1 CTA在冠状动脉狭窄病变诊断中的应用

CTA显示冠状动脉狭窄具有很高的阴性预测值，可作为冠状动脉疾病筛查的一种无创检查技术。越来越多的人认为，在排除或者筛选冠状动脉狭窄方面综合来说CTA优于CCA［1］。CTA正常者完全没有必要行CCA，这在欧洲心脏病学指南中已经得到肯定。2008年6月美国心脏病协会（AHA）公布的关于无创性冠状动脉成像的声明中，对CTA的临床应用提出以下建议：对于有症状的、风险分层被评为冠心病中危组的病人（包括运动试验可疑的病人）采用无创性冠状动脉造影被证实有潜在的益处（Ⅱa类推荐，证据水平B）；对于冠状动脉狭窄可能性高的病人更适合采用介入造影（Ⅲ类推荐，证据水平C）［2］。对于CTA诊断冠状动脉狭窄的高灵敏度和阴性预测值，国内外均有报道。MOHAMMADZADEH等［3］对58例资料完整的临床疑诊为冠心病的病人分别进行CTA和CCA，以CCA结果为金标准，CTA诊断右冠状动脉、左前降支、左回旋支狭窄的特异度和灵敏度分别为90.0%和92.8%，71.8%和92.9%，67.9%和92.6%。梁锦军等［4］对61例冠心病疑似病人进行CTA及CCA，以CCA结果为金标准，CTA诊断冠状动脉显著狭窄的灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值分别为90.0%、91.9%、84.7%和94.8%。高的灵敏度和阴性预测值使CTA作为一种相对经济的无创检查手段，能有效地排除无冠状动脉显著狭窄病人，减少不必要的介入性检查，从而减少不必要的医疗资源浪费，带来了一定的社会经济效益［4］。

1.2 CTA在冠状动脉先天异常中的应用

冠状动脉起源异常是指冠状动脉的起始、走行或分布异常，一般认为是在胚胎时期冠状动脉发育异常或没有完全发育造成的，原因目前不明，发病率较低［5］。国外文献报道，冠状动脉开口起源异常的总检出率约为0.6%～1.2%，其中各种左冠状动脉起源异常占73.3%～77.4%。国内陈燕浩等［6］研究结果显示，冠状动脉开口起源异常的总检出率为0.71%。在评价冠状动脉先天异常中，与CCA比较，CTA已经显示出其优越性。CTA强大的后处理功能可以形象地显示出心脏的解剖学结构，多角度观察冠状动脉的起源和走行途径，对冠状动脉畸形能够准确地显示。尤其是对于冠状动脉口部病变，介入导管往往无法成功钩靠冠状动脉开口，此时CTA能提供有价值的诊断信息。CTA对冠状动脉起源变异的清楚显示，对CCA具有明确的指导意义，避免了插管的盲目性［7］。CTA在此类疾病的病因诊断上与CCA检查有很高的一致性，而其自身优势明显，在某种意义上可部分替代CCA的有创检查［8］。

1.3 CTA对冠状动脉旁路移植术（CABG）后桥血管的评价

CABG是治疗冠状动脉狭窄的主要方法之一，但术后仍会有一部分因桥血管狭窄闭塞而再次发生心肌缺血症状。桥血管近、远期畅通率是评价CABG手术疗效最重要的一个指标，也是临床医生关注的重点。目前，评价CABG手术疗效的金标准仍然需通过CCA。但是，CCA是有创检查，且费用高，可能发生并发症等，尤其对于门诊病人不适用。由于心脏搏动对桥血管的影响较小，因此与其相连的自身冠状动脉相比，桥血管在CTA中显示具有优越性。CTA强大的后处理功能可以准确显示搭桥血管的通畅情况和血管内情况。MEYER等［9］评价138例病人共418条桥血管，CTA检出桥血管狭窄或闭塞的灵敏度、特异度、阳性和阴性预测值分别为97%、97%、93%和99%。CTA可以提供可靠的冠状动脉桥血管图像以及较高的诊断准确性，是评价冠状动脉桥血管病变的一种重要的无创检查手段。

1.4 CTA对经皮冠状动脉介入术（PCI）后支架的评价

冠状动脉支架术是治疗冠状动脉狭窄主要的方法之一，但约有10%～40%的病人可能在6个月内发生支架内再狭窄（ISR），包括支架腔内大于50%的狭窄和支架边缘5 mm范围内50%以上的管腔狭窄，后者又称为支架边缘型狭窄，主要由支架内膜增生攀岩、边缘性药物不足及血管损伤引起。定期随访和及时了解支架通畅情况对病人的预后评估十分重要。CCA不能显示腔内情况及腔内的早期内膜增生情况，对再狭窄危险性的评估受限。另外，CCA为有创检查，病人需住院治疗，费用较高；左右心室造影需重复插管，加重了病人精神负担，AHA目前对无症状的PCI术后病人不提倡进行介入冠状动脉造影的复查［10－12］。多层螺旋CT（MSCT）提供了一种新的无创复查方法，可以了解支架的位置、形态结构，支架前后有无狭窄，还可通过内镜技术观察支架内部有无狭窄。国外 MANGHAT等［13］采用CTA评估支架99枚，其中准确评估通畅支架68枚，ISR支架17枚，其诊断阳性预测值、阴性预测值、灵敏度、特异度、准确率分别为60.7%、95.8%、85.0%、86.1%、85.9%。国内刘新等［14］采用CTA评估支架37枚，其中准确评估通畅支架21枚，ISR支架3枚，其诊断阳性预测值、阴性预测值、灵敏度、特异度、准确率分别为38.0%、72.0%、27.0%、81.0%、64.8%。以上报道CTA诊断的阴性预测值、诊断准确率均较高，可作为无创评估冠状动脉支架术后的方法之一。但是支架金属伪影的干扰使其应用受到很大限制。随着支架材料的改进、支撑杆厚度的减小，金属伪影对图像的干扰大大减少，同时实现了支架腔内结构的显示，改善了图像质量，使CTA对冠状动脉支架通畅性的评估逐渐展开［15－16］。

1.5 CTA对冠状动脉粥样硬化斑块的评估

冠状动脉粥样硬化斑块的不稳定性导致斑块破裂血栓形成，引起冠状动脉狭窄加重或急性冠状动脉管腔阻塞，是急性冠状动脉综合征（ACS）发生的主要机制。临床上由于斑块破裂形成的ACS占60%～80%，所以早期发现易损斑块对于避免ACS的发生至关重要。目前冠状动脉粥样硬化斑块稳定性的早期诊断已成为国内外研究的热点之一。CHEEZUM等［17］报道，CTA能明确冠状动脉斑块的存在、分布、病变损害程度、形态和成分，能提示预后信息——有关冠状动脉粥样硬化梗阻性和非梗阻性病变的严重程度，这也是CTA的独特优势。由于动脉粥样硬化斑块组成成分不同，其对应的CT值有明显差异。CTA主要通过病变密度定性，发现CCA不能发现的纤维钙化斑块，同时也可以对密度相对较低的软斑块进行观察，根据CT值判断斑块的稳定性，为预测心血管事件及危险分级提供有益参考［18］。不过由于CTA的空间分辨率较CCA低，在遇到钙化斑块引起管腔狭窄时，由于部分容积效应，可产生误判。

2 CTA当前存在问题和应用前景

尽管CTA在冠状动脉疾病中有很高的诊断价值，但是钙化因素、运动伪影、心律不齐及心率过快仍然是影响CTA准确性的主要因素［19］。另外，由于接受CT检查人群受X射线辐射剂量较大，要警惕在检查中电离辐射给病人健康带来的潜在危险，受检者未来患恶性肿瘤的风险也不容忽视。CTA检查过程中病人所受的辐射已经引起了越来越多的重视。大量研究表明，每接受辐射剂量1 Sv，致死癌症终生值约增加5%，而胎儿、青少年危险值增加2～3倍，因此在CTA检查中如何降低辐射剂量，已成为人们关注的焦点［20］。管电流调制、步进式扫描模式、低Kv、滤过成像、迭代重组技术和使用美托洛尔等都是降低辐射剂量的方法［21］。目前宝石能谱CT有0.11 mSv的世界最低剂量的病例报道，其辐射剂量仅相当于5张胸部X线片，使CTA的安全性大大提高［22］。目前，CTA虽然还不能完全替代CCA在冠心病诊断中的作用，但仍不失为冠心病疑似病人或高危人群诊断冠心病安全有效、经济简便、较为可靠的无创筛选手段。

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