脑脊液鼻漏的临床诊治(附42例报告)

王丹,温君凤,鞠建宝

(青岛大学医学院附属医院,山东青岛 266003 1 耳鼻咽喉头颈外科; 2 手术室)

脑脊液鼻漏的临床诊治(附42例报告)

王丹1,温君凤2,鞠建宝1

(青岛大学医学院附属医院,山东青岛 266003 1 耳鼻咽喉头颈外科; 2 手术室)

目的探讨脑脊液鼻漏的诊断、治疗方法及其效果。方法回顾性分析42例脑脊液鼻漏病人临床资料,其中耳鼻咽喉头颈外科收治9例,神经外科收治33例。结果保守治疗12例;手术治疗30例,其中开颅手术修补22例,经鼻内镜手术6例,鼻内镜联合鼻外入路手术1例,显微镜下经鼻手术1例。随访3个月～5年,42例全部治愈。结论鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术是外科治疗脑脊液鼻漏的首选术式;漏口的准确定位及恰当的修补方式是手术成功的关键。

脑脊液鼻漏;治疗结果;内窥镜检查

脑脊液自破裂或缺损的蛛网膜、硬脑膜和颅底骨流入鼻腔或鼻窦,经前、后鼻孔或鼻咽部流出,称为脑脊液鼻漏。脑脊液鼻漏多为颅脑损伤所致,易导致反复颅内感染及气脑,危及病人生命,临床上应积极诊断及处理。2005年1月—2010年12月,我院收治脑脊液鼻漏病人42例,本文对其临床资料进行回顾分析,探讨脑脊液鼻漏的诊断、治疗方法及其效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

脑脊液鼻漏病人42例,男32例,女10例;年龄16～62岁,平均38岁;病程5 d～10年;住院时间6～62 d,平均18 d;耳鼻咽喉头颈外科9例,神经外科33例;有颅脑外伤史者34例,手术所致者5例,自发性脑脊液鼻漏者2例,复发性脑脊液鼻漏1例。42例病人主诉多为鼻腔间断性或持续性流清水样液,低头或用力时加重;11例伴有患侧鼻腔嗅觉减退或丧失;11例既往有发热、头痛、恶心、呕吐等颅内感染症状;7例伴有不同程度的脑膜脑膨出。

1.2 诊断依据

根据病人的病史、临床表现、体征,鼻腔漏出液的生化检查和鼻内镜及影像学检查确诊,漏液较少时应与变应性鼻炎及鼻窦囊肿进行鉴别。漏口定位:术前行CT检查22例,发现漏口14例(额窦区9例,蝶窦区3例,筛板处1例,枕骨区1例);MRI检查5例,发现漏口4例(额窦区1例,筛窦区1例,额筛交界处1例,蝶筛交界处1例);颅底或五官三维重建9例,发现漏口8例(额窦区6例,筛窦区2例);放射性核素扫描脑池造影1例,未发现漏口。

1.3 治疗方法

1.3.1 保守治疗 12例,其中自发性脑脊液鼻漏2例(既往有原发性高血压1例,无明显诱因1例),外伤后8例,垂体瘤术后1例,在外院行鼻外入路脑脊液鼻漏修补术后复发1例。12例中3例有反复发作的脑膜炎病史,1例伴有患侧视神经损伤。方法:病人取头高卧位,限制饮水量及钠盐的摄入,避免用力擤鼻、咳嗽、打喷嚏,保持大便通畅,预防感冒。使用易透过血-脑脊液屏障的抗生素,并发颅内压增高者给予甘露醇降压,但不超过6 d,症状缓解不明显可行腰穿或腰椎置管引流术。

1.3.2 开颅手术修补 22例,其中外伤后20例,听神经瘤术后1例,脑膜瘤切除术后1例;并发颅底或颅面骨折12例,颅内积气6例,颅内血肿2例。手术均在全身麻醉下进行,单额入路13例,双额入路5例,额颞入路4例。漏口位于额窦区9例,筛板5例,额窦后壁与筛板交界处4例,蝶骨平台处2例,额骨、筛骨、眶壁联合骨折2例。采用颞肌筋膜＋明胶海绵＋耳脑胶修补12例,颅骨骨膜＋骨蜡＋耳脑胶修补5例,带蒂颞肌修补1例,人工硬脑膜修补3例,硬脑膜漏口直接缝合＋耳脑胶修补1例。

1.3.3 鼻外入路修补 1例,为外伤后并发脑脊液鼻漏,手术在全麻下进行,术中见右侧额窦后壁不规则缺损约2.0 cm×1.2 cm,取鼻中隔软骨加颞肌筋膜修补漏口。

1.3.4 显微镜下鼻内镜入路修补 1例,为外伤后脑挫裂伤、颅底骨折伴发脑脊液鼻漏。全麻术中明确漏口位置,取自体脂肪及左大腿肌肉阔筋膜填塞。

1.3.5 鼻内镜修补 6例,其中外伤后4例,垂体瘤术后1例,脑膜瘤术后1例。6例中既往有原发性高血压1例,伴嗅觉减退3例,伴患侧视力减退1例。均在全麻下行手术治疗。漏口位于蝶窦区2例,筛顶2例,蝶筛交界处1例,前筛顶、眼眶、额窦交界处1例。修补材料:中、下鼻甲黏膜及黏膜下骨质2例,鼻中隔软骨＋颞肌筋膜2例,鼻中隔软骨＋大腿肌肉阔筋膜1例,颞肌筋膜＋肌肉浆1例。

2 结 果

保守治疗12例治疗时间为6～30 d,平均为17 d。开颅手术修补22例治疗时间为16～62 d,平均22 d,其中有3例术后剧烈头痛,给予降颅压及腰穿治疗后好转,分别于术后11、12、14 d痊愈出院;2例伴有额瓣、额颞瓣下积液,给予抽液治疗后分别于术后16、20 d好转出院;1例术后伴有大腿深静脉血栓形成,于术后27 d好转出院;1例术后引发脑脓肿,积极给予抗生素、腰穿治疗,于术后62 d好转出院;22例术后随访,5例嗅觉减退,2例嗅觉丧失。鼻外入路修补1例治疗时间为19 d,随访鼻腔干燥比较明显。显微镜下鼻内入路治疗1例治疗时间为17 d,随访嗅觉减退。鼻内镜下修补6例治疗时间为12～18 d,平均14 d,术后随访,6例除术前原有的嗅觉减退外,无嗅觉丧失或恶化。随访3个月～5年,42例病人全部治愈。

3 讨 论

3.1 脑脊液鼻漏的漏口定位

脑脊液鼻漏漏口的定位是手术治疗的关键,临床上常用的方法包括鼻内镜、薄层CT扫描、MRI、颅底或五官三维重建、放射性核素扫描脑池造影等。鼻内镜检查无创,经济方便,可初步判断漏口的大体位置,但不能完全精确定位漏口;冠状位薄层CT扫描能清晰地显示颅底骨质是否有缺损、缺损大小、部位、各鼻窦情况及颅内脑膜的情况[1]。本组病人中行CT检查22例,发现漏口14例,占63.6%;未发现漏口的8例中,4例行保守治疗,其余4例术中发现漏口在额窦后壁1例,额窦内侧壁1例,额、筛交界处1例,蝶骨平台1例。MRI能精确分析软组织密度,对颅骨缺损大小测量准确,对于颅骨不全骨化而误诊为颅骨缺损的病例更具有优越性[2]。本组病人行MRI检查5例,发现漏口4例,占80%。应用三维重建技术可显示颅底结构,对确定颅底骨质缺损部位及其与周围骨质的关系有很大帮助[3]。对于并发颅底骨折的脑脊液鼻漏病人,行螺旋CT三维重建成像能够更准确地显示漏口的位置。本组病人行颅底或五官三维成像9例,发现漏口8例,占88.9%。有文献报道,放射性核素脑池造影结合鼻棉拭子放置,在瘘道较小、显示不清时,可以提高瘘道检出率[4]。但放射性核素脑池造影属于有创检查,而且仅局限于活动期的脑脊液鼻漏,敏感度仅为33%～48%[5]。临床上对于脑脊液鼻漏的病人,先行薄层CT扫描联合鼻内镜检查,一般可大体确定漏口位置或鼻窦定位;对于未发现漏口且并发颅脑外伤的病人,可行颅底或五官三维重建。MRI检查对于脑膜脑膨出、颅内病变病人的诊断有重要意义。若术前无法明确漏口,可于术中探查漏口并修补。

3.2 鼻内镜下脑脊液鼻漏修补的优势

脑脊液鼻漏的治疗分为保守治疗和手术治疗。通常对于外伤性脑脊液鼻漏先采用保守治疗,26%的外伤性脑脊液鼻漏可经保守治愈[5]。有学者认为,脑脊液鼻漏持续时间超过2周无自愈倾向,鼻漏反复发作者应考虑手术治疗[6]。我们认为保守治疗时间为4～6周,但并发其他颅内病变及反复颅内感染者应尽快手术治疗;对于自发性脑脊液鼻漏及医源性脑脊液鼻漏应尽早行手术治疗。

开颅手术修补的优点是能在直视下进行手术操作,同时处理颅底骨折、颅内血肿等颅内病变,但创伤较大,住院时间长且术后并发症较多。显微镜下经鼻入路的优点是视野放大,可双手操作,面部不留瘢痕,但是视野较局限,盲区多,多发漏口容易遗漏。鼻外入路修补脑脊液鼻漏优点是降低了开颅手术的病死率,减少了并发症,此入路在处理额窦区高位的脑脊液鼻漏有明显优势;缺点是视野狭窄,面部留有瘢痕,且术后易并发鼻腔干燥。

1981年,WIGAND首次报道了鼻内镜下经鼻修补脑脊液鼻漏,国内许庚等于1994年首次报道鼻内镜下成功修补脑脊液鼻漏。应用鼻内镜微创手术,术野暴露满意、清晰,自鼻额管开口至蝶窦范围几乎无盲区[8]。随着内镜技术的发展,30°鼻内镜的产生,扩大了鼻窦手术的视野,像蝶平台、岩尖等位置均可充分暴露和识别。鼻内镜下手术避免开颅手术带来的高风险,减少术后并发症,简化了手术步骤,缩短了手术时间及术后住院时间,且术后面部不留瘢痕,现已成为脑脊液鼻漏病人的术前检查和修补手术的首选方式。本文6例病人采用鼻内镜手术治疗,平均住院时间14 d,无明显术后并发症,随访未再复发。鼻内镜下修补脑脊液鼻漏成功的要点如下。①根据术前影像学资料、鼻内镜检查及术中所见情况,明确漏口位置,避免遗漏漏口。②使漏口周围形成新鲜的创面,必须暴露正常的硬脑膜。③对于漏口周围的骨质应磨平,形成比较光滑的创面,尽量不要出现蛛网膜破裂,以免增加颅内感染的机会。④移植物的选择:较小的漏口,建议就近取材,如鼻中隔软骨膜瓣;较大的漏口,选取带蒂的移植物进行修补。⑤修补材料的放置顺序:先是明胶海绵,其次用肌肉填塞,再次行筋膜覆盖,酌情应用人工硬脑膜,最外层用生物胶加固,最后鼻窦及鼻腔填塞碘仿纱条,起到支撑、抗炎作用。⑥对于脑膜脑膨出的病人,因为鼻窦与外界相通,因此应将膨出的脑膜及脑组织切除。⑦术后应用甲泼尼龙琥珀酸钠500 mg入液静滴,每天1次,每3 d剂量减半,抗炎、减轻脑水肿;甘露醇250 m L,每8 h静脉滴注1次降颅压, 3 d剂量减半,使用不超过6 d,利于漏口愈合。⑧有学者认为,机械性外伤(外科手术)、感染性炎症等会引起组织重塑,组织重塑的直接后果是分泌物增多,感染机会增加[9]。为了预防感染、炎症引起脑脊液鼻漏复发,术后全身应用抗生素及黏液促排剂7～16 d,定期行术腔处理。但鼻内镜修补脑脊液鼻漏也有缺陷:首先对于额窦区缺损(尤其是额窦后壁高位处)修补受限;其次手术为单手操作,且蝶窦、筛窦与眼眶、颅底在解剖结构上有着细微而复杂的毗邻关系[10],对手术者技术要求较高。

综上所述,脑脊液鼻漏的漏口定位很重要,对于并发颅底损伤的病人行颅底三维重建能提高诊断的准确性。鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术具有安全、有效、微创,以及术后头面部不留瘢痕等优点,临床上应作为漏口位于前中颅底和蝶鞍区的脑脊液鼻漏手术治疗的首选。

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(本文编辑 黄建乡)

CLINICAL DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CEREBROSPINAL RHINORRHEA:A REPORT OF 42 CASES

WANG Dan, WEN Junfeng,JU Jianbao (Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery,The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College,Qingdao 266003,China)

ObjectiveTo discuss the diagnosis and managements of cerebrospinal fluid rhinorrhea(CFR).MethodsA retrospective analysis was done for clinical data of 42 patients with CFR,of whom,nine were treated in the Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery,and 33 in Department of Neurosurgery.ResultsThe therapeutics were as follows:expectant treatment in 12 patients,surgery in 30-of whom,22 underwent craniotomy repair,six underwent trans-nasal endoscopic (TNE),one underwent combined TNE and extra-nasal approach,and one

surgery of trans-nasal approach under a microscope.A 3-month to 5-year follow-up showed all the 42 patients were cured.ConclusionIntranasal endoscopic repair of CR is the first choice of surgical therapy of this condition,an accurate localization of CR and a correct repair being the key for a successful surgery.

cerebrospinal fluid rhinorrhea;treatment outcome;endoscopy

R765.24

A

1008-0341(2013)04-0368-03

10.11712/qlyx201304029

2013-01-02;

2013-05-24

王丹(1986-),女,在读硕士研究生

鞠建宝(1964-),男,硕士,副教授,硕士生导师。