培门冬酶等化疗药物治疗儿童ALL不良反应的预防与护理

赵秀峰,江秀丽,孙爱莲

(青岛大学医学院附属医院,山东青岛 266003)

·护理体会·

培门冬酶等化疗药物治疗儿童ALL不良反应的预防与护理

赵秀峰,江秀丽,孙爱莲

(青岛大学医学院附属医院,山东青岛 266003)

目的探讨培门冬酶等化疗药物治疗儿童急性淋巴细胞白血病(ALL)不良反应预防与护理。方法选择ALL病儿52例作为治疗组,给予长春新碱、柔红霉素、泼尼松、培门冬酶(VDPAP)方案化疗;同时选择ALL病儿30例作为对照组,将VDPAP方案中的培门冬酶改为左旋门冬酰胺酶(余不变)化疗。密切观察化疗过程中尤其应用培门冬酶的不良反应,并给予有效的预防与护理。结果在化疗过程中,两组均出现不同程度的不良反应,治疗组65例次化疗过敏反应的发生率为5%,对照组38例次化疗过敏反应的发生率为21%,两组比较差异有统计学意义(χ2＝5.18,P＜0.05);消化道反应、血凝异常、低蛋白血症、骨髓抑制和高糖血症的发生率两组比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。相关不良反应经积极有效处理,病人均成功完成化疗。结论除过敏反应少之外,培门冬酶其他不良反应与左旋门冬酰胺酶相似。合理有效的预防、治疗和护理,可以减少药物不良反应的发生率,提高病儿化疗的依从性。

白血病,淋巴细胞,急性;儿童;培门冬酶;药物疗法,联合;不良反应;护理

培门冬酶是一种聚乙二醇(PEG)化学耦联修饰后新的门冬酰胺酶蛋白制剂,2006年被美国FDA批准为一线治疗儿童急性淋巴细胞性白血病(ALL)的药物,2009年SFDA批准培门冬酶(恒瑞医药)为治疗ALL一线药物。因其临床疗效与左旋门冬酰胺酶相似,但免疫原性降低,药物半衰期延长(大约是左旋门冬酰胺酶的5倍),病儿依从性提高,节省了住院和相关辅助治疗的费用,在儿童ALL化疗中的应用越来越广泛。探讨其不良反应的有效预防、治疗和护理很有必要。2010年3月—2011年3月,我们应用培门冬酶治疗ALL病儿52例65例次,对其不良反应的发生情况和护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组82例病儿(治疗组52例,对照组30例)均为我科收住院治疗的ALL病儿,男46例,女36例;年龄6个月～14岁,平均6.9岁,均符合FAB分型的诊断标准。治疗组标危型45例,高危型7例;初治39例,加强治疗13例。对照组标危型25例,高危型5例;初治22例,加强治疗8例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 治疗方法

治疗组给予长春新碱、柔红霉素、泼尼松、培门冬酶(VDPAP)方案化疗,其中培门冬酶2 500 U/m2,每14 d给药1次,共2次,分2～3个部位肌肉注射;长春新碱静脉注射,每次1.5 mg/m2,每周1次,共4次;柔红霉素20～30 mg/m2静脉滴注,每天1次,共3 d;泼尼松口服,每天60 mg/m2,共28 d。对照组应用左旋门冬酰胺酶替代培门冬酶的VDLP方案,左旋门冬酰胺酶6 000 U/m2静脉注射,隔日1次,共8次;其他药物及剂量不变。治疗前检查血常规、血凝常规、血淀粉酶、尿淀粉酶、血糖、尿糖、心电图、肝肾功能、腹部B超等,各项检查结果无异常、无感染情况下进行治疗。用药后隔3～5 d复查以上各项指标,出现异常,及时给予相应处理。

1.3 不良反应发生情况

治疗组52例病儿65例次化疗中,有2例皮内试验为阳性,给予脱敏治疗;皮试阴性病儿中,有1例用药后出现皮疹,经处理后症状消失。对照组38例次化疗8例出现过敏反应,其中3例出现较严重的荨麻疹,持续时间较长,持续应用皮质类固醇激素完成化疗。两组过敏反应发生率比较,差异有显著性(χ2＝5.18,P＜0.05)。治疗组出现消化道不良反应21例,治疗前应用止吐药物预防,症状减轻或消失;出现血凝异常28例,及时补充凝血因子予以纠正;出现低蛋白血症27例,根据血浆清蛋白的水平,适当增加优质蛋白的摄入,进行调整;血常规各项指标下降者32例,其中2例并发肺炎,应用抗生素后感染控制;有1例并发高糖血症,经饮食控制、应用胰岛素等处理后血糖恢复正常;无并发胰腺炎、血栓形成及肿瘤溶解综合征病儿。对照组出现消化道不良反应15例,血凝异常19例,低蛋白血症14例,骨髓抑制18例,高糖血症2例,给予与治疗组相同处理。两组消化道反应、血凝异常、低蛋白血症、骨髓抑制和高糖血症的发生率比较差异均无显著性(P＞0.05);两组病人均成功完成化疗。

2 护理体会

2.1 过敏反应

培门冬酶化疗无需做过敏试验,但过敏反应发生率为天然L-天门冬酰胺酶的30%[1]。在用药前要详细询问培门冬酶过敏史及L-天门冬酰胺酶过敏史,做好过敏反应急救准备,用药后严密观察1 h。根据变应原皮肤试验的原理,将培门冬酶稀释至10 k U/L,取0.1 m L做皮内试验,30～60 min内观察结果。若局部皮肤出现红晕、风团直径＞1 cm为皮试阳性。对于皮试阳性或治疗过程中出现过敏反应者,根据脱敏治疗机制行脱敏治疗。方法:应用培门冬酶治疗前,备好氧气、肾上腺素、盐酸异丙嗪,治疗前1 h常规给予地塞米松静脉滴注,治疗前0.5 h给予盐酸异丙嗪(0.5～1.0 mg/kg)肌肉注射,脱敏过程中持续静脉滴注甲泼尼龙(2 mg/kg),培门冬酶剂量从0.1 m L开始肌肉注射,逐次翻倍加量,每次给药间隔20～30 min,总量分5～6次给予。经以上处理,2例皮试阳性病儿均未出现过敏反应,顺利完成化疗。皮试阴性病儿用药后有1例出现荨麻疹,皮肤瘙痒,应用盐酸异丙嗪肌肉注射,地塞米松、葡萄糖酸钙静脉滴注后症状消失。应用皮内试验及脱敏疗法可有效减少过敏反应的发生,使病儿顺利完成化疗。

2.2 消化道不良反应

培门冬酶引起的不良反应以消化道反应最常见。护理中首先要做好饮食指导,避免病儿在治疗前后2 h内进食;治疗组有21例病儿出现消化道反应,表现为食欲不振、恶心、呕吐及腹痛等症状。在治疗前0.5～2.0 h时给予格拉司琼等止吐药物,据药物作用半衰期的长短,每6～8 h重复给药一次,暂缓或停止进食,及时清除呕吐物,保持口腔清洁,症状减轻或消失。护理过程中应注意记录病儿呕吐的次数、量、性质,及时补液,维持水、电解质的平衡。注意肝功能有无受损,必要时应用保肝药物。胰腺炎的发生与个体差异及高脂饮食有关。用培门冬酶前,详细询问有无胰腺炎病史、出血史,有此病史的病儿禁用。另外,合理控制饮食很关键,指导家长为病儿选择低脂、低蛋白、低糖、高纤维素、高维生素饮食,并保证每日营养素和能量需求,少食多餐,不宜过饱。在停药2周后,逐渐少量增加蛋白质饮食。密切观察病儿有无腹痛、呕吐,检测血、尿淀粉酶的变化,出现异常,及时给予相应处理。

2.3 血凝异常及血栓形成

培门冬酶可抑制凝血因子的合成。治疗组28例病儿血凝常规出现异常,及时补充凝血因子,如冷沉淀或新鲜冰冻血浆,应用维生素K1等后症状改善。培门冬酶也可导致血液高凝状态,形成血栓,甚至出现脑梗死、肢体坏死等。对高凝病儿积极进行抗凝治疗,适当活动肢体,注意观察病儿有无头痛、躯体疼痛等栓塞表现,及时对症治疗。

2.4 低蛋白血症及高糖血症

培门冬酶可抑制体内蛋白质的合成,同时饮食上限制蛋白质的摄入,可导致低蛋白血症。密切观察病儿有无体表水肿及胸腹腔积液的表现,监测血浆清蛋白水平。治疗组27例病儿出现不同程度的低蛋白血症,根据血浆清蛋白水平适当增加优质蛋白质的摄入,严重者输注清蛋白,症状得到缓解。告知家长给予病儿低糖饮食。注意病儿有无多饮、多尿等症状,严密检测血糖、尿糖的变化,并注意观察糖尿病酮症酸中毒征象,及时发现、及时处理。有1例病儿并发高糖血症,经饮食控制、应用胰岛素等处理后血糖恢复正常。

2.5 骨髓抑制

化疗过程中,病儿骨髓造血功能严重受损,细胞及体液免疫功能明显降低,成为感染的高危人群[1]。治疗组血常规各项指标下降者32例,其中2例并发肺炎,应用抗生素及加强护理后感染控制。化疗前应对病儿进行细致的检查,积极处理原有感染灶。将病儿置于单间或层流洁净病室(床),减少探陪人员。保持空气清新,温、湿度适宜。定期用消毒液擦拭室内家具地面,并用紫外线照射消毒,每周2～3次,每次20～30 min。保持口腔清洁,三餐及睡觉前后应用复方硼砂漱口液、甲硝唑溶液、碳酸氢钠溶液交替漱口,密切观察口腔有无出血及感染。

综上所述,应用培门冬酶化疗具有注射次数少、过敏反应轻、住院天数少的优点,而其疗效、不良反应均与左旋门冬酰胺酶相似[2]。护理人员应熟知培门冬酶的毒副作用,做好病儿及家长健康宣教,做好饮食管理及保护性隔离,密切观察病情,及时发现问题,采取合理有效的护理措施,减少药物不良反应的发生,提高病儿化疗过程中的依从性,减少病儿痛苦,节省住院和相关辅助治疗的费用。

[1]孙莉莉,薛学温,王桂云.G-CSF对儿童急性淋巴细胞白血病诱导缓解治疗作用[J].青岛大学医学院学报,2007,43(3): 242-243.

[2]王亚,卢愿,王玲珍,等.培门冬酶与左旋门冬酰胺酶治疗儿童白血病效果比较[J].齐鲁医学杂志,2012,27(3):208-210.

(本文编辑 黄建乡)

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1008-0341(2013)04-0371-02

10.11712/qlyx201304071

2012-12-23;

2013-02-05

赵秀峰(1970-),女,主管护师。