从肝肺论治小儿过敏性咳嗽

郑 丽,李江全

（南京中医药大学,江苏南京 210029）

儿童过敏性咳嗽是儿科常见疾病,亦称“咳嗽变异型哮喘”,是以夜间或晨起的慢性咳嗽为主要临床表现的一种特殊类型哮喘。其临床常无明显感染症状,或经长时间抗生素治疗效果不显,多数患儿有个人或家族过敏史,若诊断及治疗不及时,往往可发展成典型的哮喘[1]。中医将其归属于“风咳”“风嗽”“痉咳”“顿咳”“哮咳”等范畴。其病因病机复杂,至今尚未形成统一观点,过敏性咳嗽患者常出现痉挛性咳嗽及病程长的临床特征。结合中医学中“肝主痉”“挛皆属肝”的特点,考虑本病的病因病机与肝密切相关[2]。多数医家依据小儿肝常有余、肺常不足的体质特点,从肝肺论治过敏性咳嗽取得了满意的效果。

1 从肝肺治咳的基础理论研究

1.1 “左肝右肺”的升降论 《素问·刺禁论》曰:“藏有要害,不可不察,肝生于左,肺藏于右。”肝旺于春,主升发,为气化之始点;肺旺于秋,主肃降,为气化之终点。肝与肺,一升一降,一始一终,两者互相协调,则脏腑气机升降正常。若肝与肺的气机升降平衡被破坏,肝气太旺,升发无制,必致肺降失调,肺气上逆发为咳嗽。

1.2 五行学说 在五行中,肝属木,肺属金。若肝气太盛,则可逆乘犯肺,则使肺金受病。肺虚则不能制肝木,使肝升发无制而侮,令肺气上扰而咳。

1.3 经络学说 《灵枢·经脉》曰:“肝足厥阴之脉,循喉咙之后……其支者,复从肝别,贯膈,上注于肺。”十二经脉的气血循环始于肺经,终于肝经,肝经与肺经首尾相连,使十二经脉之气循环流注生生不息。若肝气升发太过或肝气郁结,均可使肺失宣降,肺气上逆,发为咳嗽。

1.4 外风与内风 过敏性咳嗽发病迅速,呈阵发性,易反复发作等临床特点与风邪为“百病之长,善行数变”及“其性轻扬,风盛则挛急”的特点相似。然风有外风、内风之别,内风始生于肝,外风始受于肺。正如清·王旭高所言:“凡人必先有内风而后招外风,亦有外风引动内风者。”所以,过敏性咳嗽患儿常由于治不得法而外邪不解,邪郁于肺,引动内风,风动上扰,内外风相合则金钟动摇,宣肃失司,发为咳嗽[3]。李彦君等[4]也认为,一旦感受风寒之邪气,外风引动内在的伏风,内外之邪相合,导致肺失宣降,发生过敏性咳嗽。

2 现代医家从肝肺论治过敏性咳嗽

从肝肺论治过敏性咳嗽,临床上常分为肝肺风热型、木火刑金型及肝肺阴虚型3种类型,分别予桑菊饮、泻白散合黛蛤散、沙参麦冬汤合黛蛤散治疗,临证时可选加僵蚕、蝉蜕、钩藤等祛风药[5]。

2.1 平肝降肺 赵坤教授[6]认为,肺气上逆作咳与肝关系密切,平肝与降肺气有协调作用。“肝逆则诸气皆逆”,肝气上逆犯肺则咳,所谓“木叩金鸣”。临证常少佐钩藤可清肝热、平肝逆。王凯闻[7]认为,肺虚肝旺是过敏性咳嗽的发病基础,重在调节脏气不平,改善五脏强弱不均衡性的承亢关系。采用芍术冲剂治疗,其中地龙平肝,莪术活血通络,去其气道壅塞,以平肺肝之气。

2.2 疏肝润肺 梁建卫等[8]根据肝郁气滞可以影响肺之肃降,肝郁化火或肝阴不足,阴虚火浮,均可上扰于肺,导致肺失宣降而作咳,常加用柴胡、白芍、地龙疏肝,北沙参、桑白皮润肺养阴。其临床观察的结果表明,无论从治疗效果、疗程或起效时间上都有明显优势,若延长给药,则发作次数更加减少。陈彩英等[9]认为,过敏性咳嗽常见于阴虚之体,咳嗽久治不愈,易致肝气不疏,肺气虚衰,自拟参麦柴玄汤治疗。其中柴胡、郁金、旋覆花疏肝降气,西洋参、麦冬、玄参、山药益气养阴。翟文生等[10]认为,过敏性咳嗽的辨证治疗不能忽视肝郁和血瘀2个方面,而肝郁是导致血瘀的根本原因,采用敏咳清口服液治疗。其中柴胡、白芍、地龙疏肝柔肝、活血通络,北沙参、桑白皮润肺养阴清热。临床研究显示,无论从疗效、起效时间或疗程上均比常规的清肺养阴、化痰止咳的止咳口服液有明显优势。

2.3 清肝肃肺 邓雪梅等[11]认为,过敏性咳嗽日久,耗伤营阴,加之肝郁化火,循经上犯,灼伤肺络,即“木火刑金”,选用具有清肝泻火、养阴润肺止咳作用的沙参麦冬汤合黛蛤散加减治疗。方中沙参、麦冬具有养阴润肺止咳之效。现代药理研究显示,这2味药具有促进损伤的脏器组织修复,对抗毒素或抑制病原体,调节免疫,改善微循环等作用[12]。黛蛤散为治疗肝咳要药,清肝泻火,止咳化痰。研究结果显示,治疗组能有效降低患儿血清中IgE水平,而对照组效果不明显。周慧宁[13]认为,五行生克乘侮,金虚则木侮,肝气可犯肺致咳嗽,以肃肺清肝法治疗本病。选用旋覆花疏肝降逆、消痰行水降肺气,灵磁石平肝镇逆、纳气平喘,白芍柔肝缓急。郑彩霞[14]认为,本病多因肝气郁结或肝之阴血亏虚,阴虚风动,内风上扰,肺失清肃而致,选用过敏煎加味治疗。方中柴胡、防风、乌梅、五味子一散一收,调节肺气,祛风柔肝肃肺。金月华[15]审证求因,将过敏性咳嗽归纳为“肝热肝风咳嗽”,选用凉肝熄风之药。羚羊角凉肝热,蝉蜕、僵蚕、地龙入肺肝经,祛风解痉,合龙胆草直泻肝火。诸药合用,有清金宁咳之功,临床疗效明显。

2.4 调节阴阳 陆梅等[16]认为,过敏性咳嗽气道的致敏高反应状态为肝气太过,侵犯肺金,阳气被遏制,导致邪热不能外达致肺之宣肃失常。笔者从调节机体的整体阴阳入手,采用四逆散通阳解郁,以平肝木,透邪外出,其疗效优于西医的抗炎、抗过敏联合治疗。过敏性咳嗽以夜间为主,夜间乃阴阳交接之时,邪位于“半表半里”。感邪日久,咳嗽不止,由肺及肝,肝胆之气失于条达则上逆于肺[17],故采用小柴胡汤加减治疗以斡旋枢机。其基本方为:柴胡、黄芩各10 g,太子参、三叶青各15 g,半夏、僵蚕各10 g,丹参12 g,赤芍10 g,甘草10 g。现代药理研究[18-21]已经证实,小柴胡汤因松弛平滑肌而有解痉的作用,并可通过解除皮质酮-ACTH分泌抑制,激活垂体-肾上腺轴的内分泌系统,调节生物效能而表现出抗炎的效果;三叶青具有较强的抗炎作用,并能增强单核-巨噬细胞的吞噬功能,提高细胞免疫功能。

3 结语

过敏性咳嗽虽然本脏在肺,但与肝密切相关。“肝常有余”“肺常不足”是小儿的生理特点,也是传统中医儿科学术思想中的精华。万全以“草木初萌于春,必赖少阳春发之气以发”形象地阐述了肝在小儿生长发育过程中的突出作用[22]。根据中医五行理论,人体乃一个整体,各脏互生互克。肝之有余是小儿生长发育重要动力,过之则亢盛,可影响肺的正常生理功能,反之亦然。所以肝在小儿的生长发育及儿科疾病的诊疗中均有着不可忽视的作用。

总的来说,肺与肝互相协作,使人体的气机升降条达。若肝气机郁滞,上逆犯肺,则肺气宣降失常,可引起咳嗽频发,故有“干咳无痰久久不愈,非肺本病,乃肝木撞肺也”。所以,过敏性咳嗽的治疗宜疏肝解郁,调达肝肺气机。综上所述,从肝肺论治小儿过敏性咳嗽在临床治疗中是可靠的,为该病的治疗开拓了新的思路。但本病在中医药治疗及辨证等方面仍没有形成一致的标准和认识,需进一步的深入研究以统一标准化,从而对过敏性咳嗽进行更全面、有效的治疗,体现中医中药治疗本病的优势。

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