时吉萍教授辨证治疗月经病思维过程撷英

沈世林,苏小军,指导:时吉萍

(1.兰州大学第一临床医学院,甘肃兰州730000;2.甘肃省中医院,甘肃兰州730050)

时吉萍教授是甘肃省中医药学会常务理事和中医内科分会副主任委员,甘肃省名中医和第四批师带徒指导教师。长期从事中医学的教学和科研工作,临证涉及消化病、呼吸病等[1],对妇科月经病也有独到的见解。月经病是以月经的期、量、色、质发生异常为特征的妇科最常见疾病,又称月经失调[2]。其临床表现多种多样,常见的包括月经周期异常、经期异常、经量异常和经期并发它证等。病因病机也复杂多样,多与脏腑、气血和冲任二脉功能失调有关。时吉萍教授辨证论治月经病,理论依据明确,效若桴鼓。

1 尊经据典,阐发幽微

女性月经产生或竭绝,主要与天癸促使冲、任二脉的通盛或虚衰有关。天癸由肾产生,肾主藏精而为元气之根。必待肾气旺盛,肾精充沛,才能使天癸发挥作用,以使任通充盛,月经按时来潮。肾精又必须不断得到后天之精的培养补充,才能保持其充沛旺盛,阴阳调和。所以《素问·上古天真论》说:“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之,故五脏盛乃能泄。”由此可见,月经的产生根本在肾。而其正常与否,又实与脏腑气血的盛衰有密切关系。脾主运化,为气血生化之源,冲脉隶属于阳明,脾胃功能正常则气血生化有源,血海盈满,经候方能如常。肝主藏血,又为女子之先天。诸经之血除营养周身外皆藏于肝,若肝血充盈下注血海则满溢而为经。可见肝脾二脏之作用亦为重要,说明肝、肾、脾胃脏腑功能旺盛则精血充足,冲任通盛,经血下达胞宫满而后溢故经以时下。三脏之中任何一脏功能失常,都会影响气血、冲任功能失调,从而导致月经异常为病。

2 调气养血,梳理经源

月经的主要成分是血,但血与气息息相关。气为血之帅,气行则血行,气滞则血瘀;血为气之府,血到气亦到,血脱气亦脱。故月经失常虽表现在血病,实则与气机紊乱有密切关系。气寒则血寒,气热则血热,气郁则血滞,气虚则血脱,气升则血上逆,气陷则崩漏下血等。所以汪石山说:“血乃气之配,其升降寒热虚实,一从气乎,……此调经莫先养血,养血莫先于调气也。”故认为月经病应以调气为主,即便病在血分,有血热、血寒、血虚、血滞、出血等不同类型,治有清、温、补、通、固涩等不同方法,但因血与气有关,故临床仍需配和调气之法。血寒宜温经理气,血热宜凉血清气,血虚宜补血益气,血瘀宜破瘀行气,血脱宜固脱补气等。但调气并非忽略调血,气郁血滞者宜行气开郁,佐以活血;气虚血脱者宜益气升阳,佐以补血;气逆血乱者宜降气顺气,佐以和血等。所以调经养血,必不可忽视调气。

3 疏肝理气,行经止痛

肝藏血主疏泄,性喜条达冲和,与女子月经及胎孕关系尤为密切,故有“肝为女子先天”之说。肝气平和则气机条达、血脉流通,血海宁静故周身之血亦随之而安。忧思郁怒,损伤肝气则常可致郁;木郁不达而化为火,则肝阳上亢、肝阴受损。凡此均能影响气机的正常运行导致月经失调,故有“百病不离乎郁,诸郁皆属乎肝”的说法。由于妇女生理上的特点,月经病以肝经失调较多,尤其中年妇女为著。临床凡见月经失调诸病,常有精神抑郁、胸胁满闷、乳房及少腹胀痛者,多由肝气郁结所致,治则以疏肝理气为主。兼寒则见小腹冷痛、喜温喜按、经色暗黑有块等证,可加吴茱萸、小茴香、橘核等;肝郁化热见有心烦急躁、肌肤潮热、口干少津等证的则用牡丹皮、生地黄等。但肝为刚脏、体阴而用阳,疏肝解郁不可一味用香燥劫阴之品如柴胡等,否则易促成肝郁化燥、气逆化火。王孟英曾说:“理气不可徒以香燥也,盖郁怒为情志之火,频服香燥则营阴愈耗矣。”因此在应用辛散香燥药物时,适当佐以养护肝经血分之品如当归、芍药、何首乌等。特别是由于肝血不足或肝肾阴虚,水不涵木所致之月经涩少、闭经等疾患,也常兼有少腹微胀、胁肋隐痛等肝郁症状时,予大剂滋肝养血益肾药中少佐香附、柴胡、川楝子等疏肝之品,顺从肝条达之性以助其生发之机。

4 扶脾保胃,调和冲任

脾胃为后天之本、气血生化之源,而冲脉又隶属于阳明。妇女谷气盛则血海盈满,经候如常。脾胃失调后化源不足,可导致月经异常而为病。治疗当滋其化源,俾血自生故病自愈[3]。更年期妇女肾气已衰、气血虚弱,全赖水谷滋养,补脾健胃尤为重要。对于脾胃的调治,临证仍需依据证情的寒热虚实,而采用温、清、补、泄的不同原则。《内经》曰“实则阳明虚则太阴”,故脾病多虚多寒、胃病多实多热。临床证型往往是脾虚兼湿盛,胃热兼阴伤,从而形成本虚标实、寒热错杂之证候。在脾病用药多以温阳、益气、升清、燥湿、化湿为主,温阳常用炮姜、艾叶,益气则用党参、白术、黄芪等,升清选用柴胡、升麻、葛根等,燥湿、化湿用以苍术、陈皮、藿香、炒薏苡仁等。胃病用药多以和胃降逆、清热养阴为主,前者多用竹茹、前胡、佛手、紫苏梗,后者多用沙参、麦冬、石斛等药。

5 平衡阴阳,调整周期

肾为水火之脏,是一身阴阳的根本,也是月经产生的本源。通过滋补肾阴肾阳,可以使机体阴阳调和以达到养血调经恢复月经周期之目的。补肾阴应兼养肝血,肝为肾之子,子虚则盗母气。药用女贞子、杜仲、当归、桑葚等药滋肾养肝,少佐鹿角胶、淫羊藿等以从阳治阴、火中补水。肾阴亏损则阳失所制导致阴虚阳亢、血海不宁,临床可见月经先期、月经过多、崩漏下血等,采用滋补肾水之法,药用熟地黄、鳖甲之类,切忌苦寒降火损伤真阳。肾阳虚的患者常用鹿角胶、菟丝子、桑寄生、续断、艾叶等温补肾阳之品,而肉桂、附子、干姜等辛热劫阴之类则少用或不用。

6 讨论

经水盈亏满溢是一个动静平衡的过程,调经之法应有经后、经间、经前、经期之别[4]。经后由于经血外泄致胞宫空虚、阴泄阳微,体内肝肾精血暂时趋于虚损阶段,脏腑功能相应减弱,机体防御功能下降,病邪易乘虚而作。治疗应当填补精血、调养冲任,迎合经后阴长阳消的生理,选用六味地黄汤等加减治疗。气虚者加党参、黄芪、炒白术,血虚者加当归、鸡血藤、白芍。此期当慎用破气攻逐之品如桃仁、红花、青皮之类,以免克伐人体正气,造成经净后又复来或月经紊乱之患。经过经后期的蓄养,阴精充盈,冲任气血旺盛。经间出现阴阳平复,在肾阳的温煦下,阴精化生阳气、阳气蒸腾阴精,阴阳相互转化。故治疗应温阳通络佐以行气活血,使阳气升发,阴阳顺利转化。常用药物如菟丝子、枸杞子、淫羊藿、巴戟天等。偏肾阴虚者可加女贞子、黄精等,偏肾阳虚者酌加肉苁蓉等。到经前期,阳气阴血处于旺盛阶段,有待月经来潮之排泄,用补肾健脾、理气养血之品调理,用四物汤加菟丝子、肉苁蓉、淫羊藿、巴戟天、鸡血藤等。经期特点则是子宫泻而不藏、排出经血,进入阳转阴阶段。此时经血俱为离经之瘀血,治宜因势利导,以通为主。唐容川云:“瘀血不去,新血断无生理。”治疗应养血理气、祛旧生新为主,用桃红四物汤为主方。最终达到调理气血冲任,调节月经周期,恢复女性正常月经生理之目的。经过如此4期的调理,在临床上治疗月经病取得良好疗效。

[1]沈世林,苏小军,时吉萍.时吉萍主任医师治疗慢性萎缩性胃炎的经验[J].中医药通报,2010,9(6):24-26.

[2]张玉珍.中医妇科学[M].北京:中国中医药出版社,2002:64.

[3]魏绍斌,黄金燕.杨家林教授从“太过、不及”辨治月经不调[J].中华中医药杂志,2011,26(6):1348-1350.

[4]顾姣,赵可宁.补肾调周法治疗子宫内膜异位症研究[J].吉林中医药,2011,31(2):119-121.