仝小林教授辨治失眠经验

彭智平,赵锡艳,逄 冰,闫韶花,周 强

(中国中医科学院广安门医院,北京100053)

中国中医科学院广安门医院仝小林教授,从事临床、教学、科研30余年,擅长运用经方治疗各种疑难病症。仝教授在多年临床、科研实践过程中,逐渐形成了“症—证—病结合”的辨治模式,即以辨证为基础,以症状为靶点,并结合西医学所明确诊断的疾病为参考[1],再结合现代药理研究,做到现代药理研究的临床回归[2]。仝教授此种辨治模式已不再是单纯的辨证论治,而是集多种辨治方法优势的一个综合[3]。笔者现总结仝教授对失眠的治疗经验并撷门诊验案2则,以观其法。

1 仝教授治疗失眠经验述要

失眠即中医所属“不寐”,《内经》有“卧不安”“目不瞑”“不得卧”之称。关于失眠的病因,可由多种因素引起。《内经》《难经》时代即认识到有“胃不和则卧不安”“老人血气衰,肌肉不滑,荣卫之道涩,故昼日不能精,夜不得寐也”等病因。现今由于社会生活节奏的加快、工作压力的增加以及不合理的饮食结构、劳逸失衡等因素,失眠已成为发病率极高的疾病。据中医传统认为“阳入于阴则寐”,故失眠病机关键为“阳不入阴”。鉴于此,仝教授根据多年临床、科研实践,对失眠的治疗提出以下观点。

首先,抓失眠主症重用酸枣仁[4]。酸枣仁,味酸,性敛,有助于“阳入阴”,且使已入之阳不轻易外出故亦能防治早醒。《神农本草经》将其列为上品,后世对其治疗失眠之功亦多有论述,如《本草新编》谓:“夫人不寐,乃心气之不安也,酸枣仁安心,宜用之以治不寐。”《本草汇言》言:“敛气安神,荣筋养髓,和胃运脾。”现代药理研究亦证实,酸枣仁具有安神、镇静、催眠的作用。在剂量上需要重用方能收效。仝教授认为一般性失眠施以30g,再根据病程的长短、病势的轻重因病施量,可给予60、90、120、150、180、200 等不同剂量[5]。

其次,失眠患者汤药服用时间很重要。对失眠患者,仝教授都会嘱咐患者晚饭后、睡前2次服用,这样有助于药物疗效的发挥。仝教授主张对失眠患者采用饭后服,正是取饭后胃肠道吸收缓慢,有利于药物持久的作用于机体。此外,睡前服用不仅是取夜间胃肠道几乎处于休眠状态,有利于药物持久作用,而且使药物及时纠正机体夜间失眠这种不平衡状态。

第三,与现代医学所诊断的相关疾病密切结合,治宜分清步骤。比如对于糖尿病患者出现的失眠,失眠轻微的患者,此时应注重降糖,以防血糖过高引发糖尿病的相关并发症,或以降糖为主,佐以安眠。而对糖尿病过程中出现了严重失眠的患者,仝教授指出此类患者无论怎样降糖,血糖总是居高不下,失眠即成为“血糖难控因素”。治疗应遵循急则治标的原则,及时消除失眠的干扰,随后血糖方易于控制[6]。同理,对其他疾病亦如此。

2 病案举例

病案1:脑梗死,代谢综合征,失眠。傅某,女,69岁,2009年9月23日初诊。主诉为脑梗死后失眠1年。2008年8月因头痛于当地医院检查:双侧基底节区脑梗,给予落地康、天麻银杏制剂等药物治疗,此后即出现失眠,偶有右手无名指、小指麻木,2个月前舌中出现菱形紫色斑块,继而舌底紫暗,口齿不利。症见:失眠,入睡困难且易醒,醒后难入睡,每晚总共睡眠时间为3～4 h,心烦,易惊恐,易疲劳,口腔易起泡。全舌底紫暗,时舌肿、口齿不利,舌紫时手掌绯红。纳可,大便日1次,夜尿2次。舌红少苔,底瘀至闭,脉沉弦细数。既往高血压20年,高脂血、糖尿病5年,即刻血压:100/65 mmHg。西医诊断:脑梗死,失眠。中医诊断:失眠(阴虚火旺,心神失养伴有血瘀)。处方:黄连 9 g,阿胶珠12 g,鸡子黄 1枚(冲),赤芍30 g,黄芩30 g,地龙30 g,炒酸枣仁30 g,五味子15 g,水煎服,每日 1剂,分晚饭后、睡前2次服。2诊:患者服用上方21剂后,睡眠明显改善,每晚现能睡6～7 h,惊恐现象缓解,舌肿减轻,即已见效。效不更方,在原方基础上再加黄芪30 g,当归15 g,28剂。煎服法同前。3诊时已能正常睡眠,其余诸症亦明显减轻,嘱停药。后经随访半年未复发。

按:长期患有高血压且年岁已高的人群,多表现为阴虚火旺,其脑梗亦是阴虚阳亢,阳亢化风,冲逆犯脑所致,再结合舌脉可进一步确定患者的证型为阴虚火旺。虚火扰动心神,故可见心烦、失眠,口腔起泡乃虚火上炎熏灼引起;易惊恐、疲劳,乃心神失养的表现;舌下脉络乃全身血液循环的一个典型局部反应,其紫暗、由瘀至闭可知患者脑梗后血瘀明显,偶手指麻木亦是血行不畅的表现[7]。此患者总的病机可概括为阴虚火旺、心神失养伴有血瘀。黄连阿胶汤出自《伤寒论》第303条:“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。”此方本就为少阴病阴虚火旺不寐证而设,且仝教授亦认为,心烦、失眠乃是运用黄连阿胶汤的主症。与此患者证症相合,故而取效迅捷。

因患者伴有血瘀,故方中芍药选用赤芍以增强活血化瘀之力,赤芍配地龙又有助于化瘀通络,且现代药理研究表明地龙具有溶栓、抗凝、降压的作用。炒酸枣仁与五味子合用能滋阴养血安神,大剂量酸枣仁一味药又是治疗失眠病症的专药。全方症、证、病结合,综合施治于患者,且注意了服药时间,故能获满意疗效。

病案2:糖尿病,失眠。刘某,女,57岁,2010年 5月28日初诊。血糖升高10年,入睡难且易醒,梦多3年。患者2000年无明显诱因出现多饮、多食、突然消瘦,查FBG:16 mmol/L,后进一步在当地医院确诊为2型糖尿病。给予二甲双胍、格列喹酮等降糖药物治疗,此期间血糖控制不稳定。4年前改用胰岛素诺和灵30 R:早16u,晚14 u。血糖控制平稳。3年前开始出现失眠,且有逐渐加重的趋势,以致影响正常的生活与工作。症见:失眠,入睡难且易醒,梦多,不服安定则彻夜不眠,心慌,头晕,头两侧疼痛且发紧如戴帽感,视物模糊,四肢麻木疼痛,双下肢发热,大便次数多且黏滞不爽,夜尿2次,纳可,舌红苔白厚腐腻,脉弦稍涩。身高168 cm,体重75 kg,BMI=26.6 kg/m2。西医诊断:糖尿病,失眠。中医诊断:脾瘅,失眠(湿热阻滞,痰瘀互结)。处方:黄连12 g,枳实30 g,竹茹30g,半夏30g,白芍45g,炙甘草15 g,炒酸枣仁180 g,桃仁12 g,生姜5大片。水煎服,每日1剂,晚饭后、睡前服。2诊时,患者服完14剂后,睡眠明显改善,已不需服用安定就能入睡,每日能睡约4 h,头晕、心慌、四肢麻木等亦觉减轻。后在此基础上略作加减再调治2月睡眠已完全恢复正常。此后欲减胰岛素,服用降糖中药,随访至今睡眠未见异常。

按:此例患者正值糖尿病治疗过程中,继而出现的严重失眠(不服安定则彻夜不眠)。治疗应以解除失眠痛苦为首要目标,之后才进一步考虑控制血糖。头紧如戴帽感、大便黏滞不爽乃痰湿阻滞的表现,舌脉可证患者体内痰湿瘀热互结。痰热扰心即可见失眠、心慌、头晕;痰湿阻于经络,经气不通,不通则痛,故可表现出两侧头痛。纵观此患者的病机为湿热阻滞,痰瘀互结。

黄连温胆汤出自清代陆廷珍的《六因条辨》,由黄连 、枳实 、竹茹、半夏、茯苓、陈皮、甘草、生姜 、大枣 9 味药组成,具有清热燥湿、理气化痰的作用,主要用于治疗痰热内扰所致的不寐,正合此患者病机,故以黄连温胆汤为底方[8]。又因舌底瘀乃全身血瘀的表现,视物模糊、四肢麻木疼痛乃糖尿病微血管与神经的病变。仝教授认为,糖尿病患者应早期通络,全程通络,故方中配以辛润通络的桃仁活血祛瘀通络。用大剂量白芍与炙甘草配伍形成芍药甘草汤,可对症治疗四肢的麻木疼痛。再由于失眠严重,故应用超大剂量的酸枣仁以对症治疗失眠,最后配以生姜以防整方药过于寒凉。

3 小结

仝教授在辨治失眠的过程中提出了3方面的注意事项,也是自身多年临床摸索出的经验,再根据“症—证—病结合”理论模式,做到二者的有机结合,探索出辨治失眠的独特经验,以此验之临床,疗效确切。

[1]仝小林,周强,刘文科.经方新用的思考[J].中医杂志,2011,52(11):901-902.

[2]仝小林,李洪皎,于波.试论现代中药药理研究成果的临床回归[J].江苏中医药,2008,40(3):16-17.

[3]仝小林.论症、证、病结合辨治模式在临床中的应用[J].中医杂志,2010,52(4):300-303.

[4]金川,甄仲,仝小林.仝小林运用大剂量酸枣仁治疗失眠经验举隅[J].辽宁中医杂志,2012,39(2):343-344.

[5]彭智平,刘文科,郭允,等.仝小林教授因病施量策略刍议[J].世界中西医结合杂志,2012,7(5):377-379.

[6]仝小林.糖络杂病论[M].北京:科学出版社,2010:48.

[7]毕桂芝,仝小林.舌下络脉诊法在糖尿病治疗中的应用[J].辽宁中医杂志,2006,33(9):1065-1066.

[8]杨旭,颜新.颜新应用黄连温胆汤治验[J].上海中医杂志,2012,46(7):26-27.