间歇导尿配合膀胱功能训练在神经源性膀胱康复中的应用

吴碧珍，付细娥，张凤清，丁德谦，谢明辉 (福建省三明市第二医院神经康复科，福建医科大学临床教学专业基地，福建 三明

366000)

脊髓损伤(Spinal cord injury，SCI)是由外界直接或间接因素引起的脊髓结构、功能的损害，它能引起损伤平面以下脊髓功能的障碍，如各种运动、感觉、括约肌功能障碍。脊髓损伤(Spinal cord injury，SCI)后神经源性膀胱(Neu-rogenicbladder，NB)是支配膀胱的神经功能障碍，表现为尿失禁或尿潴留。神经源性膀胱是骨科及康复科临床常见难题［1］。对于脊髓损伤后神经源性膀胱的患者，早期进行间歇导尿配合膀胱功能训练以及针灸治疗、心理护理等能有效地恢复膀胱功能，显著降低泌尿系感染的发生率，提高患者生活质量。2008年1月～2011年8月，我科收治了18例脊髓损伤患者，对本组患者的膀胱功能障碍实施了膀胱功能训练，取得了满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组18例患者男13例，女5例 ，年龄21～65岁，平均47岁。经临床、MRI或CT检查均诊断为脊髓损伤，对膀胱、尿道功能全面评价，确诊为神经源性膀胱。其中颈髓损伤患者13例，腰髓损伤患者3例，胸髓损伤2例。14例为完全性损伤，4例为不完全性损伤。

1.2 方法

1.2.1 无菌性间歇导尿:宜在病情基本稳定、无需大量输液、饮水规律、无尿路感染的情况下开始，一般于受伤后早期(8～35 d)开始［2］。一般选择12～14号，光滑、粗细适宜的导尿管为宜，防止因尿管过粗使括约肌松弛引起漏尿。操作前要注重心理护理，由护士向患者及其家属说明间歇导尿的目的、意义以及可能引起的不良反应，并取得患者和其家属的同意和配合。导尿时，护士动作要轻柔、熟练，尿管应充分润滑，以防损伤尿道黏膜造成水肿;操作中，严格遵守无菌操作原则，按照导尿规程完成导尿。当患者完全不能自主排尿时，间歇导尿可每4～6小时导尿1次，或根据患者的膀胱充盈程度来确定导尿间歇时间。一旦患者开始自主排尿，需测定残余尿量，按残余尿量的多少，确定导尿的间歇时间。一般认为，残余尿量超过200 ml，每天导尿4次;150 ml以上，每天3次;100 ml以上，2次/d;100 ml以下，1次/d;50～80 ml以下或为膀胱容量20% ～30%以下时，可停止导尿［3］。每次导尿前20分钟，要求护士对患者进行膀胱训练并指导患者利用意念法有意识地做正常排尿动作并主动触摸膨隆腹部。当患者膀胱充盈，有排尿预兆，出现脸红、寒战、烦躁、出冷汗等症状时，采用如:轻叩耻骨上区，按压膀胱、屏气、轻轻拉扯阴毛等做法，同时导尿1次，注意避免因训练不当引起膀胱输尿管反流等并发症的发生。每次导尿前、导尿后及时告知患者，让其体会膀胱充盈和尿液排空的感觉。在间歇导尿前1～2天，教会患者按计划饮水，以免饮水过量，使膀胱短时间内过度扩张。24 h内均衡地摄入水分，每天饮水量控在1500～2000 ml。可设定为早餐、中餐、晚餐各400 ml，上午10时，下午4时，晚8时各摄入200 ml。晚8时以后至次日早上6时不饮水，以避免夜间膀胱过度膨胀影响睡眠。24 h尿量控制在2000 ml以内，注意观察患者，一旦出现突发性血压升高、皮肤潮红、出汗、头痛等反应，应及时导尿，每次导出的尿量不能超过500 ml。导尿时应缓慢、间断排空膀胱，切忌待患者尿急时才排放尿液，同时用专用护理记录单，准确记录每天饮水量、每次导尿的时间、导尿量和残余尿量等。在间歇导尿期间，重视会阴部的清洁护理，定期检查尿常规、尿培养，发现尿路感染及时处理。

1.2.2 膀胱功能训练:①反射性排尿训练:适用于脊髓损伤患者手功能允许或照顾者愿意参与训练，以维持和改善反射性排尿。在导尿前半小时，教会患者或家属反复多次在耻骨上区不同部位进行叩击，寻找“敏感点”(即扳机点)，用手指轻叩耻骨上区或大腿上1/3内侧，牵拉阴毛诱发膀胱反射性收缩，产生排尿［2］。每个患者对敏感点的感觉不同:有的感觉脸部发热;有的感觉有“蚁走感”;有的感觉头皮发麻发胀;有的身体会发生抖动同时皮肤起“鸡皮疙瘩”。一旦确定了敏感点的位置，定时叩击，尿液即能排出。禁忌证:逼尿肌收缩不良;膀胱内压力长时间高于40 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，引发非协调性排尿;膀胱-输尿管反流;膀胱容量过小，复发性尿路感染持续存在［2］。②代偿性排尿训练:适用于逼尿肌和括约肌均活动不足的患者。Creda按压法:即膀胱充盈，膀胱底达脐上二指时，操作者用单手由外向内按摩患者下腹部，用力均匀，由轻而重，待膀胱缩成球状，一手托住膀胱底，一手向前下方挤压膀胱，排尿后操作者将左手放在右手背上加压排尿，力求排尽尿液［4］。加压时，力度视病情而异，尿失禁者可用力稍大，方向由前朝向会阴部。手法按压排尿量不少于留置导尿的3/4，自主排尿后测出残余尿量50～100 ml为成功。括约肌反射亢进、逼尿肌括约肌失协调、膀胱出口梗阻、膀胱-输尿管反流、颅内高压、尿道异常患者禁用此法。Valsalva屏气法:患者取坐位，身体前倾，增加腹压，向下做排便动作，帮助排出尿液。患有心律失常或心功能不全患者不适合行屏气动作。③肛门牵张训练:适用盆底肌痉挛的患者。方法是先缓慢牵张肛门使盆底肌放松，再采用Valsalva屏气法排空膀胱，同时做排便训练。④盆底肌训练:适用于盆底肌尚有收缩功能的尿失禁患者。方法:收缩肛门，每次收缩维持5～10 s，10～20次/组，3组/d。此法慎用于心律失常或心功能不全、膀胱出血(血尿)、尿路感染急性期和肌张力过高的患者。⑤行为技巧训练:部分患者可训练延时排尿，以形成3～4 h的间歇。⑥排尿意识的训练:适用于留置尿管的患者。每次放尿前5分钟，患者卧于床上，指导其全身放松，想象自己处在一个安静、宽敞的卫生间，听着潺潺的流水声，准备排尿，并试图自己排尿，然后由陪同人员缓缓放尿。

1.2.3 针灸治疗:采用针法或灸法能振奋阳气，培肾固元，行瘀化滞，从而达到气化膀胱［5］。在间歇导尿期间，采取:①针灸穴位取双侧肾俞、膀胱俞、次髎、足三里、太冲、三阴交等，留针30 min，留针期间用TDP照射小腹部30 min，灯距30 cm左右，以免烫伤。②用艾条悬灸20 min，2次/d(上下午各一次)。大部分患者治疗时，下腹膀胱区有变硬的小球的感觉，有的患者治疗时就会排出尿液。

1.2.4 膀胱功能训练的心理护理及健康教育:对脊髓损伤患者进行膀胱功能训练的同时，应给予心理护理及康复指导。康复的基础在于患者及其家属与医护人员的配合。在急性期，由于患者病情重，容易产生恐惧、焦虑等不良反应，护士应及时为患者提供心理支持和生活护理，给患者提供舒适、安静的环境，保证患者足够的休息和睡眠。康复期，由于患者对功能障碍的忧虑，缺乏信心以至产生依赖的思想，心理负担很重，甚至不愿意配合治疗;家属从最初的焦虑、企盼转为后来的失望，甚至放弃，这些内外因素均可产生负面性作用，严重影响患者的康复效果。因此，护士应常与患者沟通，给予鼓励、关心、体贴，在训练中多与患者交流，最大限度地调动患者的主动性和积极性，树立战胜疾病的信心。向患者解释膀胱训练的目的、方法、重要性及无菌性间歇导尿护理技术等相关知识，使患者了解导尿是自主排尿恢复前的排尿方式，膀胱训练可促进自主排尿的恢复，以便其积极配合训练。

2 结果

18例脊髓损伤患者在接受膀胱功能训练护理过程中，残余尿量均降至50～100 ml以下，膀胱容量恢复或接近正常。6例患者形成反射性膀胱可自主控制排尿;12例患者膀胱充盈后经敏感点叩击，可自行排尿。18例患者训练期间均无急性泌尿系感染及输尿管反流症状发生。所有患者和其家属在住院期间均能积极配合康复医师及护士的指导训练，并学会观察膀胱充盈情况，掌握膀胱功能训练技巧。本组患者无一例带尿管出院。

3 讨论

脊髓损伤后神经源性膀胱对于患者来说，不仅自我形象受损，工作、生活不便，更因为大多需要长期留置导尿，极易发生泌尿系感染，严重者甚至出现肾功能衰竭。间歇导尿使膀胱间歇性扩张，可防止膀胱过度充盈，并规律排出残余尿量，以保持膀胱容量和恢复膀胱的收缩功能，使膀胱规律性充盈及排空接近生理状态，有效地防止泌尿系统和生殖系统的感染。间歇导尿已被国际尿控协会推荐为治疗神经源性膀胱功能障碍的首选方法［1］。膀胱功能训练:叩击耻骨上区引起逼尿肌对牵拉反射的反应，使逼尿肌收缩，但不伴尿道括约肌同时收缩，产生排尿，有利于建立新的膀胱反射［6］;缩肛和抬臀运动可刺激尿道括约肌的阴部神经，提高神经张力，有利于恢复排尿功能;肛门牵张训练可反射性引发尿道括约肌的松弛，使尿液顺利排出。积极的膀胱训练可使神经源性膀胱患者恢复一定的储尿功能，形成有规律的自主性排尿。针灸具有疏通局部气血调节脏腑功能及调节膀胱括约肌的作用。TDP是特别选定对人体有益无害的电磁波，具有改善局部组织血液循环，调节器官生理机能的作用，从而达到尽早自行排尿的目的。

临床中对神经源性膀胱应早期进行无菌性间歇导尿配合膀胱功能训练，并施以针灸及TDP照射等。

总之，无菌性间歇导尿配合膀胱功能训练是解决神经源性膀胱患者排尿障碍的简便、有效、可行的方法，不仅可减少留置尿管的时间和尿路感染的发生率，同时可满足患者自身形象的需要，减少因排尿困难引起的自闭、自卑、抑郁等的发生，最大限度提高患者生存质量，对患者回归社会起到积极作用。

［1］ 陈亚平，杨延砚.视觉反馈排尿训练在治疗脊髓损伤后神经源性膀胱中的应用［J］.中国康复医学杂志，2008，23(2):117.

［2］ 蔡文智，陈思倩.神经源性膀胱的护理指南(2011版)［J］. 中华护理杂志，2011，19(2):210.

［3］ 何 婷.脊髓损伤患者神经源性膀胱功能障碍的康复护理［J］. 当代护士，2010，12(1):17.

［4］ 张善欣.脊髓损伤膀胱功能控制训练17例临床护理［J］. 齐鲁护理杂志，2009，15(14):42.

［5］ 林瑞珠，许建峰.脊髓损伤后神经源性膀胱康复治疗现状［J］. 中国实用医药，2011，6(22):225.

［6］ 周 宁，黄晓琳，丁新华.功能性磁刺激治疗脊髓损伤患者神经源膀胱［J］.中华物理医学与康复杂志，2003，25(12):732.